F.

1-34

PROVINSI : 1 8 *) LAMPUNG
KABUPATEN / KOTA : 1 3 *) PESISIR BARAT
KECAMATAN : 0 2 *) PESISIR SELATAN
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) PELITA JAYA
DUSUN/DUKUH : PEMANGKU RUKUN JAYA

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. 470/430/2003.VII.04/2021

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 8 1 3 0 2 0 2 1 0 1 7 0 0 0 2
2. Nama Kepala Keluarga SULAIMAN
3. Alamat PELITA JAYA RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung PEMANGKU RUKUN JAYA
a. Desa/Kelurahan PELITA JAYA c. Kab/Kota PESISIR BARAT
b. Kecamatan PESISIR SELATAN d. Provinsi LAMPUNG
Kode Pos 3 4 8 7 5 Telepon
4. NIK Pemohon 1 8 0 4 0 1 1 3 1 0 8 8 0 0 0 4
5. Nama Lengkap SULAIMAN
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah KASEMEN,Kec. KASEMEN, Kab. SERANG RT 0 0 3 RW 0 0 1
Dusun / Dukuh / Kampung MANGGARAI
a. Desa/Kelurahan KASEMEN c. Kab/Kota SERANG
b. Kecamatan KASEMEN d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 4 2 1 9 1 Telepon
3. Jenis Kepindahan 3 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU SHDK
NO NIK NAMA KTP S/D
1 1 8 0 4 0 1 1 3 1 0 8 8 0 0 0 4 SULAIMAN Seumur Hidup 01
2 1 8 0 4 0 1 6 7 0 9 9 0 0 0 0 2 HERMANI Seumur Hidup 03
3 1 8 1 3 0 2 5 2 0 6 1 8 0 0 0 2 RAISYA RAMADHANI 04
4
5
6
7

Pelita Jaya, 13 Juli 2021

 Petugas Registrasi Pemohon
Sekretaris Desa

RIZAL SUPRIADI SULAIMAN

F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 470/431/2003.VII.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK : 1 8 0 4 0 1 1 3 1 0 8 8 0 0 0 4

2 Nama Lengkap : SULAIMAN

3 Nomor Kartu Keluarga : 1 8 1 3 0 2 0 2 1 0 1 7 0 0 0 2

4 Nama Kepala Keluarga : SULAIMAN

5 Alamat Sekarang : Pemangku Rukun Jaya Pekon Pelita Jaya, Kab. Pesisir Barat
Kec. Pesisir Selatan, Prov. Lampung
6 Alamat Tujuan Pindah : Desan Manggarai, Kec Tebet, Kab. Jakarta Selatan
Prov. DKI Jakarta

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Pelita Jaya, 13 Juli 2021

Mengetahui,
Peratin Pelita Jaya

WAWAN ARDI SAPUTRA, S.H.