SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.

08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 2 3 2 8 0 9 1 6 0 0 0 1

2. Nama Kepala Keluarga MUHAMAD RIPALDI HAQI

3. Alamat Kp.Pasir Pedes RT 0 0 3 RW 0 0 4

a. Desa / Kelurahan Cipining c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Curugbitung d. Provinsi Banten

Kode Pos 4 2 3 8 1 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga .............................
1. Alasan Pindah 6
Kp. Batu Karut

2. Alamat Tujuan Pindah Jl. Sungai Tiren RT 0 0 8 RW 0 0 4

a. Desa / Kelurahan Marunda c. Kab/Kota Jakarta Utara

b. Kecamatan Cilincing d. Provinsi DKI Jakarta

Kode Pos Telepon

3. Klasifikasi Pindah 5 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi

2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga

4. Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

5. Status Nomor KK
Bagi yang tidak Pindah 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
4 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

6. Status Nomor KK
Bagi yang Pindah 2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

7. Rencana Tgl. Pindah 0 9 1 2 2 0 2 2

8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1 3 6 0 2 2 3 6 3 0 9 9 8 0 0 0 1 INDRI MAYA SUWANDI

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Pemohon Kepala Desa/Lurah Cipining
No. ........................... tgl …………..20…. No. 475/ /IX/tgl 09-12-2022

(.............................................................
) INDRI MAYA SUWANDI KASTA
NIP.
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK
Bagi yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

a. Desa / Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

7. Keluarga Yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui oleh : Diterima oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ........................... tgl .......... 20 ....... No. ........................... tgl .......... 20 .......

(.............................................................) (.............................................................
NIP. )
NIP.