SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F- 1.

08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
F-08 /DAFDUK/2003
3. Alamat
RT RW
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi
Telepon
Kode Pos

DATA
KEPINDAHAN Pekerjaan3. Keamanan5. Perumahan7. Lainnya (sebutkan)
Pendidikan4. Kesehatan6. Keluarga………………………
1. Alasan Pindah
RTRW
2. Alamat Tujuan Pindah c. Kab/Kota

a. Desa/Kelurahan
d. Provinsi
b. Kecamatan
Kode Pos Telepon
3. Klasifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
4. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
6. Status Nomor KK 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
Bagi Yang 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Pindah
7. Rencana Tgl Pindah
8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK

Dikeluarkan oleh
Kepala Desa Marga Mulia
Nomor :
Pemohon Tanggal :

( Mamat Rahmat ) ( RIDWAN SARAGIH )

DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang
Pindah
5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA SHDK

 SURAT KETERANGAN PINDAH F-1.09
DATANG ORANG ASING
DATA DAERAH
ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
RT RW
3. Alamat
c. Kab/Kota
a. Desa/Kelurahan
d. Provinsi
b. Kecamatan Telepon
Kode Pos

DATA
KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah

a. Desa/Kelurahan

b. Kecamatan

Pekerjaan3. Keamanan5. Perumahan7. Lainnya (sebutkan)

Pendidikan4. Kesehatan6. Keluarga.………………………
RTRW
 d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
5. Status Nomor KK
Bagi Yang 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Pindah
6. Rencana Tgl Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
7. Klasifikasi Pindah 2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

8. Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA SHDK

Dikeluarkan oleh :
Pemohon Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl................, 20……

(…………………………………………………..) (……………………………………………………..)
NIP / NRP
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang
Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga

3. Nama Kepala Keluarga

4. NIK Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan
RT RW
6. Alamat
c. Kab/Kota
a. Desa/Kelurahan
d. Provinsi
b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA SHDK

Diterima oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl................, 20……

* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan

pencatatan sipil di kabupaten/kota.
(…………………………………………………………..)
NIP / NRP