PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

F-1.08
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

\DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 1 2 5
5

2. Nama Kepala Keluarga ……………………………………………

3. Alamat …………………………………………… RT 0 0 RW 0 0

a. Kelurahan/DESA CISARUA c. Kab/Kota BOGOR

b. Kecamatan CISARUA d. Provinsi JAWA BARAT

Kode Pos 1 6 7 5 0 Telepon

DATA DAERAH ASAL
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah …………………………………………… 0 0 RW 0 0

a. Kelurahan /Desa …………………………………………… c. Kabupaten/Kota ……………………………………………

b. Kecamatan …………………………………………… d. Provinsi ……………………………………………

Kode Pos Telepon

1. Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
3. Klasifikas Pindah 2. Antar Desa/Ke lurahan 4. Antar Kab/Kota

1. Kep.Keluarga 3. Kep,Kel sbg Ang.Keluarga

4. Jenis Kepindahan 2. Kep Kel & Seluruh Ang.Kelua rga 4. Anggota Keluarga

5. Status Nomor .KK bagi 1. Numpang KK 3. Tdk ada Angg. Keluarga yg ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
yg Tidak Pindah
6. Status Nomor .KK bagi 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep.Keluarga dan Nomor KK tetap
yg Pindah
15

7. Rencana Tgl Pindah 2 0

8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1

Diketahui Oleh Diketahui Oleh

Camat Cisarua, Pemohon LURAH CISARUA
No. 474/ - Kec Tgl. 2020 No. 474/ - Kel …..-…..-20…..

( ……………………………..)
…………………………………………… ………………………..
NIP………………………….

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga 0

4. Status Nomor .KK bagi 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru

3. Nama Kep.Keluarga dan Nomor KK
yg Pindah tetap

5. Rencana Tgl Pindah

6. Alamat RT RW
a. Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh
Kepala Desa/Lurah
No. 474/ - Tgl. ....................

( ……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
F-1.08
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI