Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Cisarua Kecamatan Cisarua Kabupaten
Bogor menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Status Perkawainan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Adalah benar warga Kelurahan Cisarua yang menurut surat pengantar dari Ketua
Rt ……………. Kelurahan Cisarua mempunyai usaha :
Dibuat di : Cisarua
Pada Tanggal : …………………._
LURAH CISARUA
________________________
Nip.