PEMERINTAH KABUPATEN…………………..

KECAMATAN …………..
DESA ……..

SURAT keterangan HAK MILIK

Nomor : 474 / / KD / ………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : …………………………………….
Nik : …………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Bahwa nama tersebut diatas benar memiliki dan menguasai sebidang tanah
perumahan seluas …………. yang terletak Desa ……….. Kecamatan …………….
Adapun Batas-batasnya adalah sebagai berikut
Sebelah Timur berbatas …………………
Sebelah Barat …………………
Sebelah Utara …………………
Sebelah Selatan …………………
Demikian Surat Keterangan Hak Milik ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Saksi-saksi:
1. ………………… 1. ...............................
2. ………………… 2. ...............................

………………, …., …………………. 20

Kepala Desa ………………………

………………………………