SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah yang terletak di:
Jalan : …………………………………………………………………
RT/RW : …………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………
NIB/Luas : …………………………………………………………………
Status tanah : …………………………………………………………………

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : …………………………………………………………………
Sebalah Timur : …………………………………………………………………
Sebalah Selatan : …………………………………………………………………
Sebelah Barat : …………………………………………………………………

Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.

Saksi-saksi :
Nama : ……………………................................................
No. KTP : .............................................................................
Pekerjaan : ……………………................................................
Alamat : ……………………................................................

Nama : ……………………….............................................
No. KTP : .............................................................................
Pekerjaan : ……………………….............................................
Alamat : ……………………….............................................

…………………,……-……-……..
Yang membuat pernyataan, Saksi-saksi

………………..………(…………………..)

Materai 6000
………………………. (…………………..)

(……………………………)

Tanggal: ……………….. Tanggal: …………………..

Mengetahui,
KEPALA DESA / KELURAHAN……… CAMAT…………………………..

(……………………………………………….)
(…………………………….……..….)
NIP.____________________ NIP._____________________
 DENAH TANAH
Sebidang tanah terletak di :
……………………………………………………………………………………..…………………………
.
Kota/Kabupaten :
…………………………………………………………………………..……………………………………
.
Kecamatan :
…………………………………………………………………..……………………………………………
.
Kelurahan/Desa :
………………………………………………………………..………………………………………………
.
Luas :
………………………………………………………………..………………………………………………
.

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah ……………………..

(…………………………………..……)
NIP.__________________