SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari :
=………………………………………………………………….=
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup mengangkat sumpah, bahwa
……………………………………………..bertempat tinggal terakhir di ………………………………..
Desa/Kel ……………………………………, Kecamatan ……………………………..Kabupaten
Pasangkayu, yang telah meninggal dunia di Desa /Kel. ……………………………………...
Kec ………………………..Pada tanggal ……………………………………..yang semasa hidupnya
Telah menikah dengan ………………………………………….dan telah meninggal dunia dan
Selama perkawinan telah melahirkan …………( ………..) orang anak sebagai ahli waris
Yang syah yakni :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
4. ………………………….
5. ………………………….
6. ………………………….
7. ………………………….
8. ………………………….

Demikian kami Istri/Suami dan ………………( …………..) orang anak adalah ahli waris
Dari ………………………………………………. Dan tidak ada lagi ahli waris selain yang di sebut
Diatas ,apabila di kemudian hari ternyata keterangan saya dianggap tidak benar maka
saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.
……………..,………………………2020

Para Ahli Waris

Materai
1. …………………………. ( ………………………...)
Rp.6000
2. …………………………. (…………… ……………)
3. …………………………. ( ………………………...)
4. …………………………. ( ………………………...)
5. …………………………. ( ………………………...)
6. …………………………. ( ………………………...)
7. …………………………. ( ………………………...)
8. …………………………. ( ………………………...)

Lanjut di Lembar 2
 Saksi-saksi

1………………………………………………………… ( ……………………………..)

2……………………………………………………….. ( ……………………………..)

Nomor : …………………………….. Nomor :………………………........

Tanggal: …………………………….. Tanggal :………………………………

Diketahui dan dikuatkan oleh Disaksikan dan dibenarkan oleh

KEPALA DESA /LURAH
CAMAT ……………………………… ………………………..

( ………………………………………..) ( ……………………………………………)
NIP ………………………………