Sleman,

Lamp. : 5 set Kepada Yth.

Hal : Permohonan bantuan biaya Bupati Sleman
pendidikan u.p. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Sleman
di Sleman

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :  

Nama Pemohon : .........................................................

Alamat lengkap : .........................................................
: .........................................................
No. Telp/ HP : .........................................................
Bertindak atas nama : Diri sendiri/istri/suami/anak/orang
tua saya/ lainnya ............................

Nama yang domohonkan : .........................................................

Alamat lengkap : .........................................................
 
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial Jaring Pengaman Sosial
untuk pembiayaan bantuan pendidikan sebagaimana sudah diatur dalam
Peraturan Bupati Sleman Nomor 1.8 Tahun 2021 tentang Jaring Pengaman Sosial
Pasal 4 huruf a dan Pasal 6 ayat (2) huruf a.

Bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK) pemohon
yang masih berlaku.
2. Fotokopi Kartu Miskin atau Rentan Miskin yang masih berlaku dan/atau surat
keterangan miskin atau rentan miskin dari Lurah dengan persetujuan oleh
Panewu.
3. Tagihan asli dari sekolah (untuk yang sekolah swasta)
4. Surat Keterangan dari orang tua wali murid yang diketahui dari pihak sekolah
tentang kesulitan memenuhi kesanggupan pembayaran biaya sekolah (untuk
sekolah negeri)
5. Fotokopi buku rekening atas nama sekolah dan nomor WhatsApp sekolah.

Demikian permohonan yang saya ajukan, sebelumnya diucapkan terimakasih.

 

Hormat saya,
Mengetahui Pemohon
Dukuh

........................................ ........................................
Menyetujui
Panewu Lurah

........................................ ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KAPANEWON ...............................................
KALURAHAN ..................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah .......................... dengan ini menerangan
bahwa berdasarkan pernyataan dari pemohon:

Nama yang dimohonkan : ......................................................................

Alamat lengkap : ......................................................................

: ......................................................................

adalah benar-benar warga kami yang kondisi saat ini dalam keadaan Miskin /
Rentan Miskin, yang membutuhkan bantuan sosial untuk biaya pendidikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk pengajuan

permohonan bantuan sosial Jaringan Pengaman Sosial.

Sleman,
Menyetujui Lurah
Panewu

............................................ ..........................................

*)coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN BANTUAN JARING PENGAMAN SOSIAL
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya sebagai pemohon :

Nama Lengkap Pemohon : .................................................................................................

(sesuai KTP)
NIK : .................................................................................................
Alamat lengkap : .................................................................................................
Nomor HP : .................................................................................................
Nama lengkap yang : .................................................................................................
dimohonkan (sesuai KTP)
NIK : .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Pekerjaan yang dimohonkan : .................................................................................................
Nomor KK : .................................................................................................
Nama Ayah yang dimohonkan : .................................................................................................
(jika masih hidup)
Pekerjaan Ayah : .................................................................................................
Penghasilan/ bulan : Rp. ..........................................................................................
Nama Ibu yang dimohonkan : .................................................................................................
(jika masih hidup)
Pekerjaan Ibu : .................................................................................................
Penghasilan/ bulan : Rp. ..........................................................................................
Hubungan yang dimohonkan : Diri sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Orang tua saya/
dengan Pemohon
lainnya .........................................................................................

.......

INFORMASI RUMAH TANGGA YANG DIMOHONKAN (Lingkari yang sesuai)

1. Jumlah anak ............... orang

2. Pendidikan tertinggi anggota 1. Tidak punya ijazah 5. Diploma
rumah tangga yang sudah 2. SD 6. Sarjana
tidak bersekolah? 3. SMP 7. Pascasarjana
4. SMA
3. Status Kepemilikan Bangunan 1. Milik Sendiri 4. Dinas
Tempat Tinggal 2. Kontrak/ 5. Lainnya
3. Bebas Sewa

4. Bahan bangunan utama atap 1. Beton/ Genteng 3. Seng/ sirap

rumah terluas 2. Asbes/Kayu 4. Lainnya
5. Bahan bangunan utama 1. Tembok 2. Bukan tembok
dinding rumah terluas

6. Bahan bangunan utama lantai 1. Marmer/granit 3. Kayu/ tanah

rumah terluas 2. Semen 4. Lainnya

7. Daya listrik ...............watt

8. Biaya bayar listrik perbulan Rp. .............................../bulan, untuk ................. KK
9. Penggunaan fasilitas tempat 1. Milik Sendiri 2. Bukan milik sendiri
buang air besar

10. Apakah rumah tangga a. Tabung gas 5,5 kg atau e. Telepon rumah (PSTN)
 memiliki sendiri aset bergerak
sebagai berikut:
lebih f. Televisi min 20 inchi
b. Lemari es/ kulkas g. Mobil .......buah
c. AC h. Spd motor ......buah,
d. Pemanas air (water tahun pembuatan ...........
heater) i. Emas/perhiasan dan
tabungan (senilai 10 gram
emas)

11. Rumah tangga memiliki aset a. Lahan .......tempat a. Rumah di tempat lain ....
tidak bergerak sebagai berikut b. Tidak punya buah
b. Tidak punya
12. Jumlah ternak yang dimiliki a. Kambing .......ekor d. Kuda ......ekor
(ekor): b. Sapi ......ekor e. Tidak punya
c. Kerbau.........ekor

13. Rumah tangga menjadi e. Jaminan sosial tenaga kerja

peserta program/ memiliki
kartu program berikut:
a. Kartu Keluarga
Sejahtera (KKS)/
Kartu Perlindungan
Sosial (KPS)
b. Kartu Indonesia Pintar
(KIP)/ Bantuan Siswa
Miskin (BSM)
c. Kartu Indonesia Sehat
(KIS)/ BPJS Kesehatan
PBI
d. BPJS Kesehatan
peserta mandiri
(Jamsostek)/ BPJS
ketenagakerjaan
f. Asuransi kesehatan
lainnya ................................
g. Beras untuk orang miskin
Bantuan Pangan (BPNT)
h. Kredit Usaha Rakyat
(KUR)
i. Kartu Keluarga Miskin atau
Kartu Keluarga Rentan
Miskin Tahun 2021
j. Tidak dapat program

14 Rumah tangga menjadi Jika ya, Komponen :

peserta program PKH a. Anak sekolah Besaran bantuan PKH Setahun
b. Lansia
Rp ................................
a. YA c. Difabel berat
d. Anak balita
b. TIDAK e. Ibu hamil

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan

ini tidak benar, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Sleman, .............................................................
Pemohon

..........................................................................
.

SEKOLAH NEGERI

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Nomor HP : ...................................................................................................................

Nama anak : ...................................................................................................................

Kelas : ...................................................................................................................

menerangkan bahwa kami tidak mampu untuk membayar tunggakan biaya sekolah

di .............................................................. sebesar Rp. .....................................

Dengan ini kami selaku orangtua memohon bantuan dari Dinas Sosial Kabupaten Sleman dapat

membantu lewat JPS Bidang Pendidikan untuk membantu meringankan tunggakan biaya

sekolah anak kami. Jika bantuan turun kami bersedia/ sanggup membayarkan langsung

bantuan tersebut ke sekolah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sleman, ........................
Mengetahui,
Kepala Sekolah/ Bendahara Orangtua Murid

............................................... ...................................
...............................................
NIP ........................................