SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP :
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa memang benar saya sebagai orang tua dari anak saya :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Akta Kelahiran :
2. Bahwa saya dan anak saya tersebut telah memiliki tanah melalui …….. ……sebuah tanah
……………dengan sertipikat Hak Milik/Guna Bangunan/Guna Usaha/Pakai, No. ……...
…../…………… seluas …………..………..… m2, NIB. ……………………….……,
yang terletak di Desa ………….……….., Kecamatan …………………, Kab. …………..
3. Bahwa dengan ini saya menyatakan siap untuk menjadi wali dan mewakili anak-anak
saya yang belum cukup umur/cakap untuk melakukan tindakan hukum atas nama anak
saya tersebut.
4. Bahwa dengan ini saya menyatakan siap untuk mengurus segala kebutuhan hidup dari
anak-anak saya tersebut hingga dewasa.
5. Bahwa segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan kesesuaian isi pernyataan
adalah menjadi tanggung jawab saya dan pernyataan ini dibuat tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia
dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut
penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.
.............................. , ...........................................
Pemohon

Materai
Rp. 6000,-

…………………………………..
Mengetahui,
Kepala Desa Camat

__________________________ __________________________