SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, para ahli waris almarhum .............................................
dengan disaksikan oleh:

No Nama Umur (Tahun) Pekerjaan

1. ........................................... ..................................... ...............................................
2. ........................................... ..................................... ...............................................

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa

almarhum .................................................... tempat tinggal terahir di Kelurahan
/Desa: ............................................... Kecamatan .................................................
Kabupaten/Kota ...................................... .......... pada tanggal ................................... telah meninggal dunia
di Kelurahan / Desa ........................................... Kecamatan ......................................
Kabupaten/Kota ................................................ yang semasa hidupnya kawin
dengan .................................... dan telah dilahirkan.................(..........) orang anak yaitu:

No Nama Umur (Tahun) Pekerjaan Alamat

1. .......................................... ....................... ............................ ............................................
2. .......................................... ....................... ............................ ............................................
3. .......................................... ....................... ............................ ............................................
4. .......................................... ....................... ............................ ............................................
5. .......................................... ....................... ............................ ............................................
6. .......................................... ....................... ............................ ............................................
7. .......................................... ....................... ............................ ............................................

Bahwa anak tersebut di atas yang masih hidup ............ (........) orang, dan anak nomor........... telah
meninggal dunia, di Kelurahan /Desa ..................................... Kecamatan ..............................................
Kabupaten/Kota ........................................ dan semasa hidupnya kawin dengan..................................... dari
perkawinan tersebut dilahirkan .............. orang yaitu:

No Nama Umur (Tahun) Pekerjaan Alamat

1. ......................................... ..................... ............................ ............................................
2. ......................................... ..................... ............................ ............................................
3. ......................................... ..................... ............................ ............................................

Demikianlah kami istri/suami dan ke ........ orang anak dan cucu adalah satu-satunya ahli waris
yang sah dari mendiang ............................................., dan selain ahli waris tersebut di atas tidak ada ahli
waris lainnya.

No Nama para ahli waris Tandatangan SAKSI-SAKSI

1. .......................................... 1. ........................ 1 ..................................

2. .......................................... 2 ..........................
3. .......................................... 3 ..........................
4. .......................................... 4 ...(meterai 6000 )......... ( ................................. )
5. .......................................... 5............................
6. .......................................... 6 ........................... 2 ..................................
7. .......................................... 7..........................

( .................................)
Mengetahui
Kepala Kelurahan/Desa
...................................

(..............................................)