SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli waris dari Almarhumah DEWI
HENDRIANI yang telah meninggal dunia pada tanggal 23 Agustus 2023, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa almarhum bertempat
tinggal terakhir di Jl. Raya Cigombong No.122 RT.01 RW.07 Desa Watesjaya, Kecamatan
Cigombong.
Nama Ahli Waris sebagai berikut:
1. R.Yeti Sri Heryati tanggal lahir : 2 Februari 1954 (Ibu Kandung)
2. Lia Herawati tanggal lahir : 27 Agustu 1971 (Saudara Kandung)
3. Diah Angraeni tanggal lahir : 10 Oktober 1975 (Saudara Kandung)
4. Dina Mariana tanggal lahir : 20 Juni 1977 (Saudara Kandung)
5. Moch Tresna Wijaya tanggal lahir : 5 Oktober 1979 (Saudara Kandung)
Bahwa nama-nama tersebut adalah Ahli Waris yang sah dari Almarhumah DEWI
HENDRIANI dan tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama-nama tersebut diatas, apabila
ternyata ada ahli waris lainnya selain nama-nama tersebut diatas dan mempunyai bukti-
bukti yang dianggap sah secara hukum, maka kami ahli waris yang menandatangani surat
pernyataan ini akan bertanggung jawab sepenuhnya, dan bersedia menerima resiko apapun
yang ditimbulkan olehnya sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.
Selain meninggalkan ahli waris, pewaris meninggalkan pula harta kekayaan berupa
satu bidang tanah seluas ± 456 M2, yang terletak di Blok Tugu, Kelurahan Pasir Jaya,
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor , Jawa Barat, dan meninggalkan Akun/rekening di
BCA, Mandiri dan Citibank.
Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bogor, 4 September 2023

Disaksikan oleh: Para ahli waris:

1 ……………………... ……….. 1. Sri Heryati ……….………………….

2 ……………….. ……. ……….. 2. Lia Herawati …METERAI……………

3. Diah Angraeni

4. Dina Mariana

5. Moch Tresna Wijaya

Mengetahui,

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Camat Kecamatan Cigombong Kelurahan Watesjaya

…………..…………………..…. ………….……………………….