SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum DEDI SYAHPUTRA Bin SYAHIBUL MUNIR menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum DEDI SYAHPUTRA Bin SYAHIBUL MUNIR yang telah Meninggal Dunia
Pada Tanggal 23 Maret 2021, di Palembang dikarenakan Sakit dan bertempat tinggal terakhir di Jl. RW.MONGINSIDI VILLA
SHANGRELLA GARDEN BLOK D 10 RT/RW 01,01 keluarahan kalidoni kecamatan kalidoni Kota Palembang dari perkawinan yang syah
Almarhum DEDI SYAHPUTRA Bin SYAHIBUL MUNIR dengan Istrinya EVVA MUTIAH Binti DJUKI ,telah dilahirkan 3 (Tiga ) orang anak
yang kini masih hidup yaitu :

1. Deva Atalariksyah Bin Dedi Syahputra

2. Edrick Rishaff Afdal Syah Bin Dedi Syahputra
3. Aisyah Noya Cassandria Bin Dedi Syahputra

Demikianlah kami Istri dan ke . 3 (Tiga) orang anak adalah Ahli waris dari Almarhum DEDI SYAHPUTRA Bin SYAHIBUL
MUNIR, dimana tidak ada Ahli Waris lainnya.Adapun Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya, apabila
dikemudian hari nanti terdapat kekeliruan dalam surat pernyataan Ahli Waris ini termasuk susunannya maka surat pernyataan ini
dinyatakan batal demi Hukum serta tidak melibatkan pihak-pihak lain dan pemerintah setempat dan akan dipertanggung jawabkan oleh
kami selaku Ahli Waris yang bersangkutan.

Palembang, 06 juni 2021

Saksi-saksi Ahli Waris.

1. Rahman .............. 1. Evva Mutiah..............................

2. Deva Atalariksyah........................

2. Sarwito ............... 3. Edrick Rishaff Afdal Syah...........................

4. Aisyah Noya Cassandria......................

5. Suwarni……………………..

Mengetahui
Ketua RT.01 RW.01 Kel.Kalidoni

RAHMAN

Surat Pernyataan Waris ini atas permintaan yang bersangkutan di daftarkan di Kantor Lurah Kalidoni pada Tanggal ................. 2021
Nomor: ........... /WRS/KD/III . ./2021, dan di daftarkan di Kantor Camat Kalidoni Palembang Pada Tanggal ..........................2021
Nomor :............./WRS/KLD/III/2021
Plt. CAMAT KALIDONI PALEMBANG LURAH KALIDONI PALEMBANG

(…………………………………………………) (………………………………………………….)