SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Intan Fitria

Umur : 39 Tahun
Alamat : Jurong Dapu, Cot Ba’u
Kecamatan Suka Jaya

Benar saya telah menerima 2 surat tanah / kebun dari sauadra Azharuddin yang
terletak di Kelurahan Balohan Kecamatan Suka Jaya Kota Sabang.

Saa telah menerima 2 surat tanah / kebun tersebut, saya tidak akan menggugat /
mengintimidasi keluarga saudara Azharuddin dan sebelum mendapat tempat
tinggal yang tetap, anak diasuh sama saudara Azharuddin (Ayahnya). Dan saya
sementara bersedia menunggu surat cerai yang menyusul.

Apabila saya melanggar perjanjian tersebut, saya bersedia dilaporkan kepihak

yang berwajib.

Tanggal, 25 Maret 2016

Yang Menyatakan

Intan Fitria
Saksi-Saksi
1. ( )

2. ( )

3. ( )