PERNYATAAN AHLI WARIS

No : 26

Pukul 10.20 (sepuluh lewat dua puluh menit)

Waktu Indonesia Barat.------------------

Pada hari ini, kamis tanggal 21 (dua puluh

satu) November tahun 2019 (dua ribu
sembilan belas).------------------------

Berhadapan dengan saya, ANNISA TAUHID,

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kota Padang, dan dihadiri oleh
saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
pada bagian akhir akta ini.-------------

I. Nyonya BEWANI OKTAVIA, lahir di

Palembang, tanggal 10 (sepuluh) Juli
tahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh
puluh satu), Warga Negara Indonesia,
pekerjaan swasta, bertempat tinggal di
Jalan Kartini blok A4 nomor 19, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 01, Kelurahan
Kampung Baru, Kecamatan Lubuk Begalung,
pemegang Kartu Tanda Penduduk Kota
Padang dengan Nomor Induk Kependudukan :
13711006710002.--------

II. Nona CARA RIZKYA, lahir di Palembang,

tanggal 10 (sepuluh) April tahun 1995
(seribu sembilan ratus sembilan puluh
lima), Warga Negara Indonesia,
pekerjaan Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Jalan Kartini blok
A4 nomor 19, Rukun Tetangga 01, Rukun
 Warga 01, Kelurahan Kampung Baru,
Kecamatan Lubuk Begalung, pemegang
Kartu Tanda Penduduk Kota Padang,
dengan Nomor Induk Kependudukan :
13711004970002.---------------------

III. Tuan DANENDRA RIZKY, lahir di

Palembang, tanggal 15 (lima belas)
Agustus 1997 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh tujuh), Warga Negara
Indonesia, mahasiswa, bertempat
tinggal di Jalan Kartini blok A4 nomor
19, Rukun Tetangga 01, Rukun Warga 01,
Kelurahan Kampung Baru, Kecamatan
Lubuk Begalung, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Kota Padang, dengan Nomor
Induk Kependudukan :
13711508970002.--------------------

IV. Nona EMILIA CHANDRA, lahir di Malang,

tanggal 20 (dua puluh) Mei tahun 2000
(dua ribu), Warga Negara Indonesia,
mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan
Kartini blok A4 nomor 19, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 01, Kelurahan
Kampung Baru, Kecamatan Lubuk
Begalung, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Kota Padang, dengan Nomor
Induk Kependudukan :
13702005200004.--------------------

- untuk selanjutnya disebut sebagai PARA

PENGHADAP.---------------------------------
- Para penghadap menerangkan untuk mendapatkan
keterangan ahli waris dari Almarhum ALINSKI
JONAN.-------------------------------------

- Bahwa Almarhum ALINSKI JONAN selanjutnya

disebut PEWARIS.---------------------------

-----------------PEWARIS-------------------

- Lahir di Malang, tanggal 11 (sebelas) Juni

tahun 1970 (seribu sembilan ratus tujuh puluh),
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Jalan Kartini blok A4 nomor 19, Rukun Tetangga
01, Rukun Warga 01, Kelurahan Kampung Baru,
Kecamatan Lubuk Begalung,dan telah meninggal
dunia pada tanggal 19 (sembilan belas) Oktober
tahun 2019 (dua ribu sembilan belas) seperti
ternyata dalam kutipan akta kematian
tertanggal 25 (dua puluh lima) Oktober 2019
(dua ribu sembilan belas) Nomor :
110/AKM/X/2019/Capil-Pdg, yang dikeluarkan
oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Padang,
yang aslinya diperlihatkan kepada saya,
Notaris.-----------------------------------

- Bahwa Pewaris menikah untuk pertama kali dan

satu-satunya dengan Nyonya BEWANI OKTAVIA
pada tanggal 11 (sebelas) November tahun 1993
(seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga)
ternyata dalam akta perkawinan tertanggal 11
(sebelas) November tahun 1993 (seribu sembilan
ratus sembilan puluh tiga) Nomor:
124/AP/XI/1993/Capil-Pdg, yang dikeluarkan
oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Padang,
yang aslinya diperlihatkan kepada saya,
Notaris.-----------------------------------

- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan

seorang anak yang bernama Tuan DANENDRA RIZKY,
lahir di Palembang, tanggal 15 (lima belas)
Agustus tahun 1997 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh tujuh) sebagaimana ternyata
dalam akta kelahiran tertanggal 22 (dua puluh
dua) Agustus tahun 1997 (seribu sembilan ratus
sembilan puluh tujuh) Nomor :
187/AK/VIII/1997/Capil-Pdg, yang dikeluarkan
oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Padang,
yang aslinya diperlihatkan kepada saya,
Notaris.-----------------------------------

- Bahwa semasa hidupnya, Pewaris memiliki

seorang Anak Luar Kawin diluar perkawinannya
dengan Nyonya BEWANI OKTAVIA, yang bernama
Nona CARA RIZKYA dan telah diakui oleh Pewaris
sebagai anaknya dengan Surat Keputusan
Pengadilan Negeri Kota Padang tertanggal 20
(dua puluh) Januari tahun 1998 (seribu
sembilan ratus sembilan puluh delapan) Nomor :
W2.01/1288/KP.20.01/1998 yang aslinya
bermaterai cukup dan diperlihatkan kepada saya,
Notaris.-----------------------------------

- Bahwa semasa hidupnya, Pewaris dengan

isterinya Nyonya BEWANI OKTAVIA pernah
mengadopsi seorang anak perempuan yang bernama
Nona EMILIA CHANDRA secara sah menurut
peraturan hukum yang berlaku di Indonesia dan
telah mendapat penetapan dari Pengadilan
Negeri Kota Padang tertanggal 27 (dua puluh
tujuh) April tahun 2001 (dua ribu satu) Nomor :
257/SK/PN.PDG/IV/2001 yang aslinya
bermaterai cukup dan diperlihatkan kepada saya,
Notaris.-----------------------------------

- Bahwa telah putus perkawinan tersebut karena

kematian.----------------------------------

- Bahwa menurut surat keterangan dari

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Direktorat Jenderal Hukum
Umum Direktur Perdata tertanggal 18 (delapan
belas) November tahun 2019 (dua ribu sembilan
belas) Nomor : 105/XI/Kemenkumham/2019
Pewaris meninggalkan wasiat berupa uang
sebesar Rp. 100. 000.000 (seratus juta rupiah)
kepada Nona MARISSA SUBONDO yang merupakan
kerabat Pewaris.---------------------------

- Bahwa harta peninggalan merupakan 100%

(seratus) persen harta Pewaris, karena Pewaris
dan Nyonya BEWANI OCTAVIA memiliki Perjanjian
Perkawinan yang mana telah sepakat untuk
melakukan pemisahan harta dan telah terdaftar
sebagaimana ternyata dalam akta perkawinan
tertanggal 11 (sebelas) November tahun 1993
(seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga)
Nomor : 124/AP/XI/1993/Capil-Pdg, yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil
Kota Padang dan telah menjadi satu kesatuan.

- Sehubungan dengan apa yang telah diterangkan

dan diuraikan diatas tersebut, selanjutnya
Para Penghadap menyatakan dengan ini bahwa:

1. Semua yang telah diterangkan dan diuraikan

diatas tersebut adalah benar adanya dan Para
Penghadap menjamin bahwa benar merupakan
 ahli waris dari Pewaris dan tidak ada orang
lain yang menjadi ahli waris dari
Pewaris.---------------------------------

2. Para Penghadap dengan ini mengajukan

permohonan kepada saya, Notaris agar segera
dibuatkan Surat Keterangan Ahli Waris
sehubungan dengan wafatnya Pewaris.------

3. Dari apa yang telah diuraikan oleh Para

Penghadap, maka Para Penghadap bertanggung
jawab dan bersedia menanggung segala resiko
yang timbul karenanya dan dengan ini
membebaskan yang membuat akta ini dari
segala tuntutan dan bertanganggung jawab
sehubungan dengan Surat Keterangan Ahli
Waris yang dimaksud dalam sub 2 (dua)
diatas.----------------------------------

- Sekarang hadir di hadapan saya, Notaris dan

dihadiri oleh saksi-saksi:-------------------

1. Nona MAUDY AYUNDA KHIELS, lahir di Malang,

tanggal 17 (tujuh belas) Agustus tahun 1987
(seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh),
Warga Negara Indonesia, pekerjaan swasta,
bertempat tinggal di Jalan Merdeka Timur
nomor 14C, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001,
Kelurahan Cideng, Kecamatan Grogol
Petamburan, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Jakarta Barat dengan Nomor Induk
Kependudukan : 12781708870004.-------------

- untuk saat ini berada di Kota

Padang.-----------------------------------

2. Tuan MAXIME LOUIS, lahir di Jakarta, tanggal

21 (dua puluh satu) April tahun 1985 (seribu
 sembilan ratus delapan puluh lima), Warga
Negara Indonesia, pekerjaan pegawai Badan
Usaha Milik Negara, bertempat tinggal di
Jalan Anggrek nomor 118, Rukun Tetangga 01,
Rukun Warga 01, Kelurahan Flamboyan,
Kecamatan Rimbo Kaluang, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Kota Padang dengan Nomor Induk
Kependudukan : 13702104850003.------------

- Yang menerangkan dengan sesungguhnya dan

berani diangkat sumpah bahwa segala sesuatu
yang yang diterangkan oleh Para Penghadap
tentang Pewaris adalah benar.--------------

- Mereka adalah saksi-saksi yang merupakan

kerabat dekat Pewaris.---------------------

--------------DEMIKIANLAH AKTA INI-------------

Diselesaikan pukul 14.30 (empat belas lewat tiga

puluh menit) Waktu Indonesia Barat, pada hari,
tanggal, bulan dan tahun yang telah disebutkan
pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh:

1. Nona ANASTASIA VIEBIE, lahir di Bandung,

tanggal 1 (satu) Januari tahun 1995 (seribu
sembilan ratus sembilan puluh lima) Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Asoka
Barat nomor 11B, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga
001, Kelurahan Parak Gadang, Kecamatan Padang
Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk Kota Padang,
dengan Nomor Induk Kependudukan :
1371101950004.-------------------------------

2. Tuan ROKKY ARFIANDI, lahir di Padang, tanggal

29 (dua puluh sembilan) September tahun 1992
 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua),
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Komplek Mega Asri IV nomor 9 Jalan Paus, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 01, Kelurahan Ampang,
Kecamatan Padang Barat, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Kota Padang dengan Nomor Induk
Kependudukan : 13712909920002.----------------

- Keduanya merupakan Karyawan Notaris.----------

- Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada

Para Penghadap, saksi-saksi segera Para
Penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris
menandatangani akta ini serta Para Penghadap
membubuhkan cap jempol tangan kanan pada lembar
kertas yang dijahitkan pada minuta akta
ini.-----------------------------------------

- Dilangsungkan tanpa coretan dan tambahan.----

PARA PENGHADAP:

(BEWANI OKTAVIANI) (CARA RIZKYA)

(DENANDRA RIZKY) (EMILIA CHANDRA)

SAKSI-SAKSI :

(MAUDY AYUNDA KHIELS) (MAXIME LOUIS)

(ANASTASIA VIEBIE) (ROKKY ARFIANDI)

NOTARIS,

(ANNISA TAUHID, S.H, M.KN)