SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor: 11/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini: --------------------------------------------------------

BADUT, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, berdasarkan surat Penetapan

Majelis Pengawas Notaris Wilayah DKI Jakarta Nomor 2/MPW/2022 tertanggal
12-1-2022 (dua belas Januari dua ribu dua puluh dua), diangkat sebagai Notaris
pengganti dari LEBAY, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan berkedudukan
di Jakarta Pusat, setelah memeriksa surat-surat yang diperlihatkan kepada saya,
Notaris dan berdasarkan keterangan-keterangan yang didapat serta memperhatikan
Pernyataan yang dibuat dengan akta saya, Notaris, tertanggal 23-05-2022 (dua
puluh tiga Mei dua ribu dua puluh dua), Nomor 11, dengan ini menerangkan:
--------------

-Bahwa Almarhumah Tuan P, lahir di Jakarta, pada tanggal 22-10-1970 (dua

puluh dua Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh), sebagaimana ternyata dari
Surat Keterangan Kelahiran yang dikeluarkan oleh Tjatatan Sipil di Kota Jakarta
pada tanggal 23-10-1970 (dua puluh tiga Oktober seribu sembilan ratus tujuh
puluh) Nomor 449/1970, Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jakarta Pusat, Jalan Sudirman Nomor 13, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003,
Kelurahan Bendungan Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Pemegang Kartu Tanda
Kependudukan dengan Nomor Induk Kependudukan: 3133092510700004 telah
meninggal dunia di Kota Jakarta Pusat, pada tanggal 15-03-2022 (lima belas Maret
dua ribu dua puluh dua), sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Kematian
Pencatatan Sipil Warga Negara Indonesia Jakarta Pusat Nomor 5/CS/IV/2022
tertanggal 05-04-2022 (lima April dua ribu dua puluh dua), yang dikeluarkan oleh
Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Jakarta Pusat (selanjutnya disebut “Pewaris”).
--

- Bahwa Pewaris semasa hidupnya pernah menikah 2 (dua) kali dengan seorang
perempuan yang bernama Nyonya A yang telah dicatatkan dalam kutipan Akta
Nikah Nomor 16/CS/III/1991 tertanggal 04-03-1991 (empat Maret seribu sembilan
ratus sembilan puluh satu) dan Nyonya B , yang telah dicatatkan dalam kutipan
Akta Nikah Nomor 12/CS/III/1998 tertanggal 12-03-1998 (dua belas Maret seribu
sembilan ratus sembilan puluh delapan) bahwa Pewaris tersebut telah menikah
menurut hukum agama dan sampai saat ini perkawinannya tersebut telah
dicatatkan di Kantor Catatan
Sipil.-----------------------------------------------------------------------

-Bahwa Pernikahan Pewaris dengan Nyonya A telah berakhir karena Nyonya A

telah meninggal terlebih dahulu dari Pewaris, berdasarkan Kutipan Akta Kematian
Nomor 5/CS/V/1993 tertanggal 07-05-1995 (tujuh Mei seribu sembilan ratus
sembilan puluh lima) yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota
Jakarta Pusat.-----------------------------------------------------------------------------------
-Bahwa dalam perkawinan tersebut Pewaris mempunyai 2 (dua) orang anak yaitu:

- Tuan C, lahir di Jakarta, pada tanggal 01-03-1992 (satu Maret seribu sembilan
ratus sembilan puluh dua), sebagaimana ternyata dalam kutipan Akta Kelahiran
yang dikeluarkan oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan Sipil Kotamadya Jakarta
Pusat Nomor 12/CS/III/1992 tertanggal 03-03-1992 (tiga Maret seribu sembilan
ratus sembilan puluh dua).--------------------------------------------------------------------

-Nona X, lahir di Jakarta, pada tanggal 10-01-1997 (sepuluh Januari seribu

sembilan ratus sembilan puluh tujuh), sebagaimana ternyata dalam kutipan Akta
Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan Sipil
Kotamadya Jakarta Pusat Nomor 9/CS/1/1997 tertanggal 12-01-1997 (dua belas
Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh).
-----------------------------------------------------------------

-Bahwa semasa hidupnya, Pewaris tidak pernah mengadopsi seorang anak pun;---

-Bahwa menurut 1 (satu) surat keterangan wasiat yang dikeluarkan oleh Direktur
Perdata Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Nomor
C2-HT-05.02-55787 tertanggal 20-05-2022 (dua puluh Mei dua ribu dua puluh
dua) atas nama Tuan P dalam database Seksi Daftar Pusat Wasiat Subdirektorat
Harta Peninggalan dan Kurator Negara, Direktorat Perdata, TERDAFTAR akta
wasiat atas nama Pewaris;
---------------------------------------------------------------------------

-Bahwa berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat Nomor

5/Pid.B/2022/PN.Jkt.Pst tertanggal 05-05-2022 (lima Mei dua ribu dua puluh dua)
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, yang amarnya menghukum Tuan C
dengan Pidana penjara selama 10 tahun karena terbukti membunuh Tuan P,
Sehingga Tuan C tidak layak menjadi ahli waris dari
Pewaris.-------------------------

-Bahwa berdasarkan Surat Wasiat atas nama Pewaris Tuan P menyatakan

mencabut dan menyatakan bahwa semua akta wasiat dan akta-akta yang
mempunyai kekuatan sama dengan wasiat sebelum wasiat ini tidak berlaku lagi,
dan Tuan P mengangkat menantu nya Nyonya D sebagai ahli waris dan
mendapatkan setengah harta peninggalan Pewaris.
-------------------------------------------------------------------------

-Dan orang-orang yang tersendiri berhak atas harta peninggalan Pewaris adalah: --

1. Nyonya B tersebut untuk ¼ (satu per empat) bagian; ---------------------------------

2. Nona X tersebut untuk ¼ (satu per empat) bagian; ----------------------------------

3. Nyonya D tersebut untuk ½ (satu per dua)

bagian;-------------------------------------

Dan merekalah yang tersendiri berhak untuk menuntut dan menerima segala
barang dan uang yang termasuk harta peninggalan tersebut dan memberi kwitansi
atau tanda pelunasan untuk segala
penerimaan.-------------------------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dimana perlu. --

Kota Jakarta Pusat, 23 Mei 2022

Notaris di Jakarta Pusat

 BADUT, S.H., M.Kn.

AKTA PERNYATAAN WARIS

Nomor: 12,

-Pada hari ini Rabu, tanggal 25-05-2022 (dua puluh lima Mei dua ribu dua puluh
dua)----------------------------------------------------------------------------------------------

-Pukul 14.00 WIB (empat belas Waktu Indonesia Barat)--------------------------------

BADUT, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, berdasarkan surat Penetapan
Majelis Pengawas Notaris Wilayah DKI Jakarta Nomor 2/MPW/2022 tertanggal
12-1-2022 (dua belas Januari dua ribu dua puluh dua), diangkat sebagai Notaris
pengganti dari LEBAY, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan berkedudukan
di Jakarta Pusat, setelah memeriksa surat-surat yang diperlihatkan kepada saya,
Notaris dan berdasarkan keterangan-keterangan yang didapat serta memperhatikan
Pernyataan yang dibuat dengan akta saya, Notaris, tertanggal 23-05-2022 (dua
puluh tiga Mei dua ribu dua puluh dua), Nomor 11, dengan ini menerangkan:
--------------

- Nyonya B, lahir di Pontianak, pada tanggal 17-08-1975 (tujuh belas

Agustus seribu sembilan ratus tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Jakarta Pusat, Jalan Sudirman
Nomor 13, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 02, Kelurahan Bendungan
Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Pemegang Kartu Tanda Kependudukan
 dengan Nomor Induk Kependudukan: 3172021708650002;
----------------------------
- Nyonya D, lahir di Jakarta, pada tanggal 17-08-1994 (tujuh belas Agustus
seribu sembilan ratus tujuh puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Jakarta Pusat, Jalan Cempaka Putih
Nomor 11, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 02, Kelurahan Bendungan
Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Pemegang Kartu Tanda Kependudukan
dengan Nomor Induk Kependudukan: 3172021708650002; -------------------
- Nona X, lahir di Jakarta, pada tanggal 12-01-1997 (dua belas Januari seribu
sembilan ratus sembilan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Jakarta Pusat, Jalan Sudirman
Nomor 13, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 02, Kelurahan Bendungan
Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Pemegang Kartu Tanda Kependudukan
dengan Nomor Induk Kependudukan: 3172021708650002;
----------------------------

- -Penghadap saya, Notaris, kenal berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang

diperlihatkan kepada saya, Notaris:---------------------------------------------------------
-Penghadap tersebut di atas menerangkan hal-hal sebagai berikut:---------------------
- Bahwa Pria bernama P untuk selanjutnya akan disebut “ALMARHUM”,
telah meninggal dunia di Kota Jakarta Pusat, tempat tinggalnya terakhir,
pada tanggal 05-04-2022 (lima April dua ribu dua puluh dua) dalam usia
52 (lima puluh dua) tahun, sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta
Kematian Pencatatan Sipil Warga Negara Indonesia Jakarta Pusat Nomor
5/CS/IV/2022 tertanggal 05-04-2022 (lima April dua ribu dua puluh dua),
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Jakarta Pusat;-----
- Bahwa ALMARHUM dilahirkan di Jakarta, pada tanggal 22-10-1970 (dua
puluh dua Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh) anak laki-laki dari
ayah bernama Tuan XI, dan ibu bernama Nyonya MEI sebagaimana
ternyata dari Surat Keterangan Kelahiran yang dikeluarkan oleh Tjatatan
Sipil di Kota Jakarta pada tanggal 22-11-1970 (dua puluh dua Nopember
seribu sembilan ratus tujuh puluh) Nomor 449/1970 dan telah disahkan
oleh Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Provinsi Daerah Khusus Ibukota
 Jakarta pada tanggal 22-11-1970 (dua puluh dua Nopember seribu
sembilan ratus tujuh puluh) Nomor
20/90/1970;---------------------------------------------------
- Bahwa ayah kandung ALMARHUM bernama Tuan XI, dan ibu bernama
Nyonya MEI telah meninggal dunia terlebih dahulu dari ALMARHUM;
--
- Bahwa ALMARHUM semasa hidupnya pernah menikah 2 (dua) kali
dengan seorang perempuan yang bernama Nyonya A yang telah dicatatkan
dalam kutipan Akta Nikah Nomor 16/CS/III/1991 tertanggal 04-03-1991
(empat Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh satu) dan Nyonya B ,
yang telah dicatatkan dalam kutipan Akta Nikah Nomor 12/CS/III/1998
tertanggal 12-03-1998 (dua belas Maret seribu sembilan ratus sembilan
puluh delapan) bahwa ALMARHUM tersebut telah menikah menurut
hukum agama dan sampai saat ini perkawinannya tersebut telah dicatatkan
di Kantor Catatan Sipil.--------------------------------------------------------------
- Bahwa Pernikahan ALMARHUM dengan Nyonya A telah berakhir karena
Nyonya A telah meninggal terlebih dahulu dari ALMARHUM,
berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor 5/CS/V/1993 tertanggal 07-
05-1995 (tujuh Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh lima) yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Jakarta
Pusat.---------------------------------
- Bahwa atas perkawinan tersebut ALMARHUM semasa hidupnya
memiliki 2 (dua) orang anak yang diakui karena dilahirkan di dalam
perkawinan,
yaitu:------------------------------------------------------------------------------------
1. Tuan C, lahir di Jakarta, pada tanggal 01-03-1992 (satu Maret
seribu sembilan ratus sembilan puluh dua), sebagaimana ternyata
dalam kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala Satuan
Pelaksana Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Pusat Nomor
12/CS/III/1992 tertanggal 03-03-1992 (tiga Maret seribu sembilan
ratus sembilan puluh dua).--------------------------------------------------
2. -Nona X, lahir di Jakarta, pada tanggal 10-01-1997 (sepuluh Januari
seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh), sebagaimana ternyata
 dalam kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala Satuan
Pelaksana Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Pusat Nomor
9/CS/1/1997 tertanggal 12-01-1997 (dua belas Januari seribu
sembilan ratus sembilan puluh tujuh).
------------------------------------

- Bahwa berdasarkan surat-surat bukti kelahiran tersebut ternyata bahwa

Penghadap Tuan C dan Nona X, dengan jelas disebut sebagai anak-anak
dari ALMARHUM.------------------------------------------------------------------
- Bahwa semasa hidupnya ALMARHUM tidak pernah mengadopsi seorang
anakpun.-------------------------------------------------------------------------------
-
- Bahwa menurut 1 (satu) surat keterangan wasiat yang dikeluarkan oleh
Direktur Perdata Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, Nomor C2-HT-05.02-55787 tertanggal 20-05-2022 (dua puluh
Mei dua ribu dua puluh dua) atas nama Tuan P dalam database Seksi
Daftar Pusat Wasiat Subdirektorat Harta Peninggalan dan Kurator Negara,
Direktorat Perdata, TERDAFTAR akta wasiat atas nama ALMARHUM;-

- Bahwa yang berhak atas harta peninggalan ALMARHUM adalah kami

yaitu:------------------------------------------------------------------------------------
1. Nyonya B tersebut;---------------------------------------------------------------
2. Nona X
tersebut;------------------------------------------------------------------
3. Nyonya D
tersebut;---------------------------------------------------------------
- Selanjutnya Penghadap Nyonya B turut hadir di hadapan saya, Notaris, dan
saksi-saksi yang akan disebut pada bagian akhir akta
ini;-----------------------
- Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesuai dengan
kenyataan yang ada karenanya bilamana dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka penghadap bersedia untuk dituntut
didepan pengadilan baik secara perdata maupun
pidana.----------------------------------
 - Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas
Penghadap sesuai Kartu Tanda Penduduk yang disampaikan kepada saya,
Notaris, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut, serta
membebaskan saya, Notaris dan para saksi dari segala tuntutan baik secara
pidana maupun perdata, dan selanjutnya Penghadap juga menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini; ----------------------------------------------
----------------DEMIKIANLAH AKTA INI---------------
-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kota Jakarta Pusat, pada hari, dan
tanggal serta dimulai pada pukul tersebut pada bagian awal akta ini, dengan
dihadiri oleh:
---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nona FAUZIAH SIMILIKITI, Sarjana Hukum, lahir di Semarang, pada
tanggal 01-01-1995 (satu Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh lima),
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Tangerang,
Jalan Raya Cisoka, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan Cempaka,
Kecamatan Cisoka, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan:
3343070101950003;---------------------------------------------------------------------------
2. Tuan ANDI HASAN, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta, pada tanggal 02-02-
1997 (dua Februari seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh), Warga Negara
Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Tangerang, Jalan Permata
Tangerang Nomor 10, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Kelurahan Gelam
Jaya, Kecamatan Pasar Kemis, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor
Induk Kependudukan:
3345080202970010;-------------------------------------------------------
-Keduanya yang saya, Notaris kenal, sebagai saksi-saksi--------------------------------
-Segera setelah saya, Notaris bacakan kepada Penghadap, dan saksi-saksi maka
akta ini ditandatangani oleh Penghadap, saksi-saksi, dan saya, Notaris, selain
menandatangani akta ini, Penghadap juga membubuhkan cap jempol tangan kanan
pada lembar kertas yang dilekatkan pada minuta akta ini.-------------------------------
-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.--------------------------------------------------
 PENGHADAP

Ny.B Ny.D Nn.X

SAKSI SAKSI

FAUZIAH SIMILIKITI, S.H. ANDI HASAN, S.H.

NOTARIS

BADUT, S.H., M.Kn.