PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
LILIAN SUKENDRO, S.H.

DAERAH KERJA : KABUPATEN SLEMAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL

Nomor : 3-X.A-2005 Tanggal 11 Februari 2005

Jalan Titi Bumi Barat nomor:8, Gamping,Sleman, Yogyakarta

Telp. 0274-621607, Fax. 0274-621607

SURAT KUASA MEMBEBANKAN

HAK TANGGUNGAN
Nomor : 28/2014

Lembar Kedua

Pada hari ini, Rabu ,tanggal 26-03-2014 (dua puluh enam Maret dua
ribu empat belas), hadir dihadapan saya LILIAN SUKENDRO,
SARJANA HUKUM yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
Pertanahan Nasional tanggal 11 Februari 2005 Nomor 3-X.A-2005
diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya
disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah
Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah
kerja Kabupaten Sleman dan berkantor di Jalan Titi Bumi Barat
nomor: 8,Banyuraden,Gamping, Sleman, Yogyakarta-----------------------
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada
bagian akhir akta ini : -------------------------------------------------------------
I. Nyonya RENI YULIANTI,Warga Negara Indonesia lahir di Sleman
—-
pada tanggal 20-07-1988 (dua puluh Juli seribu sembilan ratus-----
delapan puluh delapan),Pegawai Negeri Sipil (PNS),bertempat--------
tinggal di Patran,Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001,Desa------
Banyuraden,Kecamatan Gamping,Kabupaten Sleman,pemegang----
Nomor Induk Kependudukan nomor:3404016007880001; -----------
Pemegang hak atas tanah yang akan dijadikan Obyek Hak-----------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 1 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
 Tanggungan;--------------------------------------------------------------------
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. ---------------------------------------
II. 1. Tuan ANANG SUPRAYITNO,Warga Negara Indoneia lahir di-------
Pasuruan pada tanggal 28-08-1976 (dua puluh delapan Agustus--
seribu sembilan ratus tujuh puluh enam),Area Mikro Manager,----
bertempat tinggal di Gang Melati,Rukun Tetangga 002,Rukun-----
Warga 001,Kelurahan Tembokrejo,Kecamatan Purworejo,Kota-----
Pasuruan,pemegang Nomor Induk Kependudukan nomor:----------
3575022808760002,yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota-------
Pasuruan,Kecamatan Purworejo;-----------------------------------------
2. Tuan AGUS SURYANTO,Warga Negara Indonesia lahir di-----------
Temanggung pada tanggal 11-08-1976 (sebelas Agustus seribu----
sembilan ratus tujuh puluh enam),Kredit Analis Mikro--------------
Supervisor,bertempat tinggal di Dusun Gunem,Rukun Tetangga--
002,Rukun Warga 001,Desa Gunem,Kecamatan Gunem,-----------
Kabupaten Rembang,pemegang Nomor Induk Kependudukan------
nomor:3317031108760002,yang dikeluarkan oleh Pemerintah----
Kabupaten Rembang,Kecamatan Gunem;-----------------------------
-Keduanya pada saat ini berada di Sleman;------------------------------
-Menurut keterangan mereka dalam hal ini secara bersama-sama
bertindak menjalani jabatannya tersebut diatas berdasarkan Surat
Penunjukan Jabatan nomor:011/SPJ/YOG/INT/2011 dan Surat
Kuasa nomor:005/DIR/YOG/SK/11 serta Surat Penunjukan
Jabatan nomor:010/SPJ/YOG/INT/2011 dan Surat Kuasa nomor:
006/DIR/YOG/SK/11 yang kesemuanya dibuat dibawah tangan,
bermeterai cukup tertanggal 12-12-2011 (dua belas Desember dua
ribu sebelas)dan fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini.-------
-Selaku kuasa dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama Tuan
Doktorandus Haji ROSTIAN SJAMSUDIN dan Tuan LIONTO
GUNAWAN,yang dalam hal ini diwakili secara bersama-sama dalam
jabatan mereka selaku Presiden Direktur dan Direktur dari dan-----
oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili Direksi----
dan perseroan terbatas PT.BANK PAN INDONESIA, Tbk,---------------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 2 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
 berkedudukan di Jakarta.---------------------------------------------------
--------------Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya Pejabat Pembuat Akta Tanah.
----------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa.
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------ K H U S U S
-------------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan Peringkat I (Pertama) guna
menjamin pelunasan utang : -----------------------------------------------------
Tuan ADY RUSTAM EFENDI,Warga Negara Indonesia lahir di Klaten---
pada tanggal 06-07-1987 (enam Juli seribu sembilan ratus delapan-----
puluh tujuh),Pegawai Negeri Sipil (PNS),bertempat tinggal di Beji,Rukun
Tetangga 003,Rukun Warga 001,Desa Beji,Kecamatan Tulung,-----------
Kabupaten Klaten,provinsi Jawa Tengah,pemegang Nomor Induk--------
Kependudukan nomor:3310190607870001;----------------------------------
-selaku Debitor, sejumlah Rp.300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah)/
sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan
perjanjian utang-piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi
Kuasa dengan Perseroan Terbatas P.T. BANK PAN INDONESIA,Tbk,
berkedudukan di Jakarta: -------------------------------------------------------
selaku Kreditor dan dibuktikan dengan: --------------------------------------
Akta Perjanjian Kredit yang dibuat dihadapan saya,LILIAN SUKENDRO,
Sarjana Hukum,Pejabat Pembuat Akta Tanah,selaku Notaris di Sleman
tertanggal hari ini 26-03-2014 (dua puluh enam Maret dua ribu empat
belas),nomor: 13, yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan
kepada saya dan penambahan, perubahan, perpanjangan serta
pembaharuannya yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah
Nilai Tanggungan sebesar Rp.375.000.000,- (tiga ratus tujuh puluh
lima juta rupiah) atas Objek Hak Tanggungan berupa 1 (sebidang) hak
atas tanah yang diuraikan dibawah ini:----------------------------------------
 Hak Milik Nomor : 4398/Sidomoyo,atas sebidang
tanah-----------------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 3 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
 sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 13-04-2006 (tiga
belas April dua ribu enam),Nomor : 00564/2006,seluas 627 m² (enam
ratus dua puluh tujuh meter persegi), dengan Nomor Identifikasi
Bidang Tanah (NIB) : 13.04.02.07.04701;-----------------------------------
terletak di :----------------------------------------------------------------------
- Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta ----------------------------
- Kabupaten : Sleman ------------------------------------------------------
- Kecamatan : Godean -----------------------------------------------------
- Desa : Sidomoyo---------------------------------------------------
-yang diperoleh oleh Pemegang Hak berdasarkan Akta Jual Beli
Nomor:27/2013,tanggal 26-03-2014 (dua puluh enam Maret dua ribu
empat belas)yang dibuat dihadapan saya,LILIAN SUKENDRO,Sarjana
Hukum,Pejabat Pembuat Akta Tanah Kabupaten Sleman;-----------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diperlihatkan---
kepada saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah, untuk keperluan-------------
pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini;-------------
Objek Hak Tanggungan ini meliputi pula :
-------------------------------------
semua dan segala sesuatu yang tumbuh, berdiri serta tertanam diatas
tanah tersebut karena sifatnya,guna peruntukannya atau menurut
Undang-undang termasuk benda tetap,baik yang sekarang sudah ada
ataupun yang akan didirikan/ditanam dikemudian hari diatas tanah
tersebut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari tanah dan
bangunan tersebut.----------------------------------------------------------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk
menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-keterangan serta
memperlihatkan dan menyerakan surat-surat yang diminta, membuat/
minta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian Hak
Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili,
memberi pernyataan bahwa objek Hak Tanggungan betul milik pemberi
kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari
beban-beban apapun mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut,
memberikan dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 4 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
janji-janji yang disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian
Hak Tanggungan tersebut, sebagai berikut : ---------------------------------

 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk

menyewakan objek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau
mengubah jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa di
muka, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari --------

pemegang Hak Tanggungan;-------------------------------------------------

 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk

merubah bentuk atau tata susunan objek Hak Tanggungan, kecuali
dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak
Tanggungan; -------------------------------------------------------------------

 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak

Tanggungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan
penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya
meliputi letak obyek Hak Tanggungan apabila Debitor sungguh-
sungguh cidera janji.----------------------------------------------------------

 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang hak

Tanggungan untuk menyelamatkan objek Hak Tanggungan, jika hal
itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk mencegah
menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang menjadi objek Hak
Tanggungan karena tidak dipenuhi atau dilanggarnya ketentuan
undang-undang, serta kewenangan untuk mengajukan permohonan
memperpanjang jangka waktu dan/atau memperbarui hak atas
tanah yang menjadi objek Hak Tanggungan; -----------------------------

 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak

untuk menjual atas kekuasaan sendiri objek Hak Tanggungan
apabila debitur cidera janji; --------------------------------------------------

 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama

bahwa objek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan;--------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 5 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan
haknya atas objek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih
dahulu dari pemegang Hak Tanggungan;----------------------------------

 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh

atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila objek Hak
Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan atau
dicabut haknya untuk kepentingan umum;
-------------------------------

 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh

atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika objek Hak Tanggungan
diasuransikan; -----------------------------------------------------------------
-

 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan objek

Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan; -----------

 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan-

pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan untuk

disimpan Pemegang Hak Tanggungan;-------------------------------------

dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa

yang diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan.-----------------------------------------------------

Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan
tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya tanggal 26-04-2014 (dua puluh enam April dua ribu empat
belas) serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah
terlampaui tanpa dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak
Tanggungan.------------------------------------------------------------------------
Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang sama dan akan disebutkan pada akhir akta ini : ---------------------

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 6 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
Tuan ADY RUSTAM EFENDI,Warga Negara Indonesia lahir di Klaten---
pada tanggal 06-07-1987 (enam Juli seribu sembilan ratus delapan-----
puluh tujuh),Pegawai Negeri Sipil (PNS),bertempat tinggal di Beji,Rukun
Tetangga 003,Rukun Warga 001,Desa Beji,Kecamatan Tulung,-----------
Kabupaten Klaten,provinsi Jawa Tengah,pemegang Nomor Induk--------
Kependudukan nomor:3310190607870001,pada saat ini berada di------
Sleman;------------------------------------------------------------------------------
- Menurut keterangannya adalah satu-satunya suami yang sah dari-----
Nyonya RENI YULIANTI tersebut.----------------------------------------------
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan
menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini. ----------------------------

Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :----------------------

1. Nyonya SEKAR JATININGRUM,Warga Negara Indonesia,lahir di

Yogyakarta pada tanggal 22-06-1979 (dua puluh dua Juni seribu---
sembilan ratus tujuh puluh sembilan),bertempat tinggal di Beran/
Dk.Beran, Desa Canden, Kecamatan Jetis, Kabupaten Bantul,
pemegang Nomor Induk Kependudukan nomor:340209.620679.-----
0003,pada saat ini berada di Sleman;--------------------------------------
2. Nona ARDISWARI YULIA SUSANTI,Warga Negara Indonesia lahir di-
Yogyakarta pada tanggal 04-07-1992 (empat Juli seribu sembilan---
ratus sembilan puluh dua),bertempat tinggal di Trini,Desa
Trihanggo, Kecamatan Gamping, Kabupaten Sleman, pemegang
Nomor Induk Kependudukan nomor:340401.440792.0004;-----------
-keduanya pegawai kantor Pejabat Pembuat Akta Tanah sebagai
saksi-saksi dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai
bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pemberi
Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut diatas, akta ini ditanda-
tangani oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi dan saya,
Pejabat Pembuat Akta Tanah sebanyak 2 (dua) rangkap asli terdiri
dari 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan di kantor saya,dan
1 (satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Penerima
Kuasa untuk dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta
Pemberian Hak Tanggungan yang bersangkutan.------------------------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 7 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
 Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( Ny. RENI YULIANTI ) (a.Tn.ANANG SUPRAYITNO)

Persetujuan suami

(b.Tn.AGUS SURYANTO)
(Tn.ADY RUSTAM EFENDI) qq:PT.BANK PAN INDONESIA,
Tbk,berkedudukan di
Jakarta

Saksi Saksi

( ARDISWARI YULIA S ) ( SEKAR JATININGRUM )

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 8 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman
 ( LILIAN SUKENDRO, S.H. )

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 9 dari 8 halaman

Lilian Sukendro, S.H.

Daerah Kerja : Kabupaten Sleman