PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
TOSSY SATYARTO SATRIAYUN, S.H.
SK. Menteri Negara Kepala Agraria dan Kepala B.P.N.
Nomor : 10-XI-1996 Tanggal 25 September 1996
Jl. Raya Banaran 77, Kota Kediri

AKTA HIBAH

Lembar Kedua

Pada hari ini

hadir dihadapan saya TOSSY SATYARTO SATRIAYUN, SH. ------------

yang berdasarkan Surat Keputusan Menteri Negara Agraria dan --------
Kepala B.P.N. Tanggal 25 -09- 1996 nomor 10-XI-1996.--------------------
diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang-------
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan-----
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran tanah daerah- -
kerja di Kota Kediri, dan berkantor di jalan Raya Banaran 77 Kota
Kediri dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan-----------
akan disebut pada bagian akhir akta ini : ---------------------------------
I. 1. Tuan MUAJI, Wiraswasta, lahir di Kediri pada tanggal----------------
25-08-1956--------------------------------------------------------------------
-- Bertempat tinggal di Kota Kediri, Kecamatan Mojoroto,---------------
Kelurahan Tamanan, RW.008 RT.005.-----------------------------------
2. Nyonya SITI ROMELAH, Mengurus Rumah Tangga, lahir di Kediri-
pada tanggal 11-10-1952.---------------------------------------------------
-- Bertempat tinggal di Kota Kediri, Kecamatan Mojoroto,---------------
Kelurahan Tamanan, RW.003 RT.005.-----------------------------------
3. Nyonya ISROK IPAH, Wiraswasta, lahir di Kediri pada tanggal------
04-06-1978--------------------------------------------------------------------
-- Bertempat tinggal di Kota Kediri, Kecamatan Mojoroto,---------------
Kelurahan Tamanan, RW.003 RT.004.-----------------------------------

Akta Hibah Halaman 1 dari 6 halaman

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN SH.
Daerah Kerja : Kota Kediri
 4. Tuan WIJI, Karyawan Swasta, lahir di Kediri pada tanggal-----------
14-07-1959.-------------------------------------------------------------------
-- Bertempat tinggal di Kota Kediri, Kecamatan Mojoroto,---------------
Kelurahan Tamanan, RW.003 RT.004.-----------------------------------
-- Kesemuanya adalah satu-satunya dan segenap Ahli Waris dari-----
Almarhumah SAPONAH, sesuai dengan register Lurah Tamanan- - -
Nomor 474/26/419.404/2021 tanggal 08-11-2021 dan register-----
Camat Mojoroto Nomor 891/419.400/XI/2021 tanggal---------------
26-11-2021.-------------------------------------------------------------------
-- Warga Negara Indonesia.----------------------------------------------------
-- Selaku Pemberi hibah untuk selanjutnya disebut juga sebagai : - - -
----------------------------- “PIHAK PERTAMA”-------------------------------
II. 1. Nyonya DEWI MARIANI, Guru, lahir di Kediri pada tanggal---------
24-08-1981.------------------------------------------------------------------
-- Bertempat tinggal di Kota Kediri, Kecamatan Mojoroto,---------------
Kelurahan Lirboyo, RW.005 RT.002.--------------------------------------
-- Warga Negara Indonesia.----------------------------------------------------
-- Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya disebut juga sebagai:- - -
----------------------------- “PIHAK KEDUA”. ---------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya/penghadap Saya kenal dan yang lain

diperkenalkan olehnya kepada Saya/Para penghadap diperkenalkan----

kepada Saya oleh saksi pengenal yang akan disebutkan pada akta ini.- -
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari
Hak Milik atas sebidang tanah :-------------------------------------------------
 Hak Milik atas sebidang tanah :---------------------------------------------
Persil Nomor 36 Blok D III Kohir Nomor 417 seluas 156 M2-----------
(sertaus limapuluh enam meter persegi).----------------------------------
Dengan batas-batas :---------------------------------------------------------
Utara : Tanah milik Yanto.---------------------------------------------
Timur : Tanah milik Joni.-----------------------------------------------
Selatan : Tanah milik Hariati.--------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 2 dari 6 halaman

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN SH.
Daerah Kerja : Kota Kediri
 Barat : Jalan-.------------------------------------------------------------
sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal 29-01-2022 -----
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : 12.04.01.13.02699-
dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPTPBB) : 35.71.020.012.013-0173.0----------------------
Terletak di :---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
- Propinsi : Jawa Timur ;--------------------------------------
- Kota : Kediri ;---------------------------------------------
- Kecamatan : Mojoroto ;------------------------------------------
- Kelurahan : Tamanan ;-----------------------------------------
Hibah ini meliputi pula :----------------------------------------------------------
Sebidang tanah terdapat bangunan.--------------------------------------------
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut-
"Obyek Hibah". --------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa hibah ini----------
------------------------------------- Pasal 1 -----------------------------------------
Mulai hari ini hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik
Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan-
segala kerugian/beban atas obyek hibah tersebut diatas menjadi--------
hak/beban Pihak Kedua. --------------------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 2-----------------------------------------
Obyek Hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaanya- -
sebagai mana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini----
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai ---------
kerusakan dan/cacat yang tampak dan/tidak tampak. --------------------
------------------------------------- Pasal 3 -----------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan Hibah ini------------
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum---------------
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang------
berlaku .-----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 4 ----------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek Hibah- - -

Akta Hibah Halaman 3 dari 6 halaman

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN SH.
Daerah Kerja : Kota Kediri
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan-------------
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil-------------
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. ---------------
--------------------------------------- Pasal 5---------------------------------------
Pihak Pertama menjamin bahwa Pihak Kedua akan dapat memiliki------
tanah tersebut dengan aman, bebas dari tuntutan Pihak Lain dan-------
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan.---------------------------
Pihak Kedua telah mengetahui objek Hibah menurut Akta ini.------------
---------------------------------------- Pasal 6 --------------------------------------
Pihak Kedua telah sepakat kepada Pihak Pertama bahwa tanah-----
tersebut telah dihibahkan dengan akta Hibah setelah ----------------------
penandatanganan akta ini Pihak Pertama harus segera menyerahkan---
tanah beserta surat-surat yang lain Kepada Pihak Kedua dan Pihak - - -
Pertama harus segera mengosongkan tanah tersebut dalam Keadaan- - -
baik serta kosong dari barang-barang milik penghuni Pihak Pertama.- - -
Pihak Pertama menerangkan pula bahwa obyek Hibah beserta segala- - -
sesuatu yang berdiri dan/atau melekat diatasnya sebagaimana yang -- -
tersebut dalam akta ini adalah milik penuh Pihak Pertama, tidak ada---
pihak lain yang berhak atau turut berhak diatasnya dan hanya Pihak--
Pertama yang berhak untuk mengalihkanya. Para pihak menerangkan--
dengan ini menjamin kebenaran identitas para pihak sesuai tanda------
pengenal yang disampaikan kepada saya, Pejabat dan bertanggung -----
jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para pihak juga-- -
menerangkan telah mengerti dan memahami isi akta ini.------------------
Pihak Pertama bersama-sama dengan Pihak Kedua dengan ini-----------
menjamin dan membebaskan semua pihak lain yang ikut menanda-----
tangani akta hibah ini dari segala bentuk tuntutan, apabila---------------
dikemudian hari tanah yang dihibahkan dengan akta ini terjadi----------
sengketa maka, akan diselesaikan secara kekeluargaan /intern tanpa- -
melibatkan pihak lain dan membebaskan Pejabat Pembuat Akta Tanah-
dari segala tuntutan hukum.----------------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 7 -----------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih------

Akta Hibah Halaman 4 dari 6 halaman

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN SH.
Daerah Kerja : Kota Kediri
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor- -
Panitera Pengadilan Negeri Kota Kediri.----------------------------------------
------------------------------------- Pasal 8 ----------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak
ini dibayar oleh Pihak Kedua.----------------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 9 -----------------------------------------
Para Pihak menerangkan dengan ini menjamin kebenaran atas-----------
identitas para pihak sesuai tanda pengenal, dan menjamin pula----------
kebenaran atas semua dokumen yang berkaitan dengan akta ini --------
yang disampaikan kepada saya, Pejabat, dan bertanggung jawab --------
sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para pihak juga ----------
menerangkan telah mengerti dan memahami isi akta ini.------------------
Akhirnya hadir juga dihadapan Saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi--
yang sama dan disebutkan pada akhir akta ini: -----------------------------
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas dan-- - -
menyetujui hibah dalam akta ini. ----------------------------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: -------------------
1. Tuan ALI ASHARI, Pegawai Neger Sipil.-----------------------------------
2. Tuan PUTOET CATUR PURNOMO, Sarjana Hukum, Staff-------------
Notaris/PPAT-------------------------------------------------------------------
3. Tuan DELIMA SOCTYA DARU, Sarjana Hukum, Staff------------------
Notaris/PPAT dan bertempat tinggal di Kediri.----------------------------
Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka------
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak-----
Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap
ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan Saya,---------
PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar-----
pertama disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua- -
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota Kediri untuk------
keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.------

Akta Hibah Halaman 5 dari 6 halaman

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN SH.
Daerah Kerja : Kota Kediri
 Pihak Pertama Pihak Kedua

MUAJI SITI ROMELAH DEWI MARIANI

ISROK IPAH WIJI

Saksi Saksi

ALI ASHARI PUTOET CATUR P, SH DELIMA SOCTYA D, SH

Pejabat Pembuat Akta Tanah

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN, SH.

Akta Hibah Halaman 6 dari 6 halaman

TOSSY SATYARTO SATRIAYUN SH.
Daerah Kerja : Kota Kediri