PERNYATAAN PELEPASAN

HAK ATAS TANAH

Nomor : 10
-- Pada hari ini, Senin tanggal sembilanbelas Nopember duaribu- - -
delapanbelas (19-11-2018).---------------------------------------
Pukul, 16.00 WIB (enambelas Waktu Indonesia Barat).--------------
-- Hadir di hadapan saya, TOSSY SATYARTO SATRIAYUN --------------
Sarjana Hukum, Notaris di Kediri, dengan dihadiri oleh ----------
Saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut pada-------
bagian akhir akta ini :-------------------------------------------
1. Nyonya LUCIA LILI SOESILA de SMITH, Belum/Tidak Bekerja,- - - - - -
lahir di Jember pada tanggal enam Juni seribu-----------------
sembilanratus empatpuluh tiga (06-06-1943), bertempat---------
tinggal di Kabupaten Jember, Kecamatan Kaliwates,-------------
Desa Kaliwates, RW.006 RT.001.--------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia. ------------
Nomor : 3509204606430003.-------------------------------------
Pada saat ini berada di Kediri.-------------------------------
-- Menurut keterangannya bertindak berdasarkan penerima hibah dan

kuasa dari anak-anaknya, sesuai dengan legalisasi nomor 19- - - -

tanggal sembilanbelas Nopember duaribu delapanbelas-----------
(19-11-2018) yang dibuat dihadapan AGUNG CAHYO KUNCORO,-------
Sarjana Hukum, notaris di Jember untuk dan atas nama, yaitu :-
- Nyonya INEKE VREDIA, Mengurus Rumah Tangga, lahir di--------
Jember pada tanggal sembilanbelas Mei seribu----------------
sembilanratus enampuluh satu (19-05-1961), bertempat--------
tinggal di Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Sooko, Desa-------
Modongan, RW.001 RT.003.------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia. ----------
Nomor : 3516135905610001.-----------------------------------
 - Nyonya IRENE MARIA NEDIA F, Mengurus Rumah Tangga,----------
lahir di Jember pada tanggal delapanbelas Januari-----------
seribu sembilanratus enampuluh lima (18-01-1965),-----------
bertempat tinggal di Kabupaten Jember, Kecamatan------------
Kaliwates, Desa Sempusari, RW.006 RT.004.-------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia. ----------
Nomor : 3509195801650003.-----------------------------------
- Tuan YUDI MARINO FERDINAND, Wiraswasta, lahir di Jember- - - - -
pada tanggal empatbelas Maret seribu sembilanratus----------
enampuluh lima (14-03-1965), bertempat tinggal di Kota- - - - - -
Batam, Kecamatan Batam Kota, Kelurahan Taman Baloi,---------
RW.004 RT.004.----------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia. ----------
Nomor : 2171091403650001.-----------------------------------
- Tuan ADRIANUS DEMPSEY FINALDO de SMITH, Karyawan Swasta,- - - -
lahir di Jember pada tanggal delapanbelas April seribu- - - - - -
sembilanratus tujuhpuluh enam (18-04-1976), bertempat-------
tinggal di Kabupaten Jember, Kecamatan Kaliwates, Desa- - - - - -
Kaliwates, RW.006 RT.001.-----------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia. ----------
Nomor : 3509201804760005.-----------------------------------
-- Warga Negara Indonesia.---------------------------------------
-- Selanjutnya dalam akta ini disebut :---------------------------
------------------------- PIHAK PERTAMA--------------------------
2. Tuan SYAMSOEDIN HARIANA, Pedagang, lahir di Kediri pada-------
tanggal limabelas Mei seribu sembilanratus limapuluh tiga- - - - -
(15-05-1953), bertempat tinggal di Kabupaten Blitar,----------
Kecamatan Wlingi, Desa Beru, RW.004 RT.001.-------------------
Pada saat ini berada di Kediri.-------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia---------------
Nomor : 3505171505530006.--------------------------------------
-- Warga Negara Indonesia.---------------------------------------
-- Selanjutnya dalam akta ini disebut :--------------------------
------------------------- PIHAK KEDUA----------------------------
-- Para penghadap tersebut diatas menerangkan terlebih dahulu- - - -
sebagai berikut :---------------------------------------------
-- Bahwa Pihak Pertama adalah seganap ahli waris dari Almarhum JAN
LEONARD EQUIN SMITH dan oleh karena itu mewarisi harta--------
Warisan Almarhum JAN LEONARD EQUIN de SMITH sebagaimana-------
diuraikan dalam Penetapan Pengadilan Negeri Jember------------
nomor : 102/PDT.P/1982/PN.Jr tanggal duapuluh tiga Desember- - -
seribu sembilanratus delapanpuluh dua (23-12-1982).-----------
-- Demikian beserta segala sesuatu yang berdiri, dan ------------
tertanam diatasnya, yang karena sifatnya dan peruntukannya- - - -
atau menurut Hukum dan Undang-Undang dianggap sebagai---------
benda tetap.--------------------------------------------------
-- Para penghadap pihak pertama tersebut diatas dengan ini-------
melepaskan hak atas harta warisan tersebut diatas.------------
-- Penghadap pihak pertama menerangkan dengan sesungguhnya-------
bahwa pelepasan hak atas tanah tersebut telah diterima--------
dengan penuh dan dilangsungkan dengan pihak kedua dengan- - - - - -
pembayaran kompensasi sebesar Rp. 700.000.000,- (tujuhratus- -
juta rupiah) dan akta ini berlaku sebagai kwitansinya.--------
-- Selanjutnya para penghadap tersebut diatas berkehendak--------
untuk menyatakan maksudnya dalam akta ini dan dengan ini- - - - - -
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :------------------
-----------------------------PASAL 1-----------------------------
-- Pihak Pertama melepaskan Hak atas tanah tersebut kepada-------
Negara Republik Indonesia untuk kepentingan Pihak Kedua-------
dengan tujuan agar supaya Pihak Kedua dapat mengajukan--------
permohonan kepada instansi yang berwenang sesuatu atas--------
tanah hak lain atas tanah tersebut sesuai dengan peraturan- - - -
 yang berlaku.-------------------------------------------------
-- Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa para penghadap Pihak- - - -
Pertama telah menerima dengan penuh dan lunas kompensasi- - - - - -
dan akta ini berlaku sebagai kwitansi yang sah.---------------
--------------------------- PASAL 2 -----------------------------
-- Mulai hari ini Pihak Kedua berhak mempergunakan tanah --------
tersebut beserta segala sesuatu yang berdiri diatasnya--------
serta segala keuntungan maupun kerugian yang timbul akan- - - - - -
menjadi resiko dari Pihak Kedua dengan membebaskan Pihak- - - - - -
Pertama dari segala tuntutan atau tagihan.--------------------
--------------------------- PASAL 3------------------------------
-- Pihak Kedua telah mengetahui dengan betul mengenai keadaan- - - -
tanah tersebut sehingga tidak akan mengajukan tuntutan--------
mengenai luas atau batas-batasnya.----------------------------
--------------------------- PASAL 4------------------------------
-- Pihak Pertama menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari--------
sitaan, jaminan maupun sengketa, belum dialihkan dengan-------
cara apapun kepada pihak lain dan tentang hal itu, -----------
baik sekarang maupun dikemudian hari Pihak Kedua tidak--------
menyatakan mempunyai hak terlebih dahulu atas tanah-----------
tersebut dan Pihak Pertama akan membebaskan Pihak kedua-------
dari segala tuntutan mengenai hal tersebut diatas.------------
--------------------------- PASAL 5------------------------------
-- Biaya-biaya yang timbul untuk memohon segala sesuatu yang- - - - -
berkaitan dengan permohonan hak hingga dikeluarkannya---------
sertipikat tanah dari instansi yang berwenang menjadi---------
tanggungan Pihak Kedua.---------------------------------------
-- beban-beban pajak atau lainnya yang berhubungan dengan--------
tanah tersebut yang terhutang sebelum hari dan tanggal Akta- - -
ini tetap menjadi tanggungan Pihak Pertama dan harus----------
dibayar oleh Pihak Pertama, sedang yang terhutang-------------
 sesudahnya menjadi tanggungan Pihak Kedua dan dibayar oleh- - - -
Pihak Kedua.--------------------------------------------------
--------------------------- PASAL 6------------------------------
-- Berkenaan dengan apa yang diuraikan diatas, Pihak Pertama - - - -
dengan ini memberikan kuasa kepadaPihak Kedua dan atau -------
siapapun juga baik bersama-sama ataupun masing-masing, -------
kuasa mana tidak dapat dicabut kembali atau menjadi batal- - - - -
karena merupakan suatu bagian yang tidak dapat dipisahkan- - - - -
dari perjanjian ini, tanpa kuasa mana perjanjian ini tidak- - - -
dibuat dan pemberi kuasa dalam hal ini akan melepaskan -------
segala alasan-alasan dan sebab-sebab yang berakibat ----------
berakhirnya pemberian kuasa tersebut. ------------------------
---------------------------- KHUSUS -----------------------------
-- Untuk keperluan permohonan Hak atas tanah tersebut diatas-----
Pihak Kedua dapat menghadap pada Kantor Pertanahan------------
Kabupaten Jember, Kantor-kantor instansi dimana perlu---------
mengajukan surat-surat permohonan, serta akta-akta lain-------
yang diperlukan dihadapan Notaris/Pejabat Pembuat Akta--------
Tanah yang berwenang dan menandatanganinya serta--------------
mengerjakan segala sesuatau yang dianggap perlu/yang----------
diperlukan semuanya tidak ada satu halpun yang dikecualikan- - -
guna penyelesaian permohonan hak tersebut.--------------------
-- Hadir pula dihadapan saya notaris, dengan saksi-saksi yang- - - -
sama, yaitu :-------------------------------------------------
- Nyonya IRENE MARIA NEDIA F dan Tuan ADRIANUS DEMPSEY--------
FINALDO de SMITH tersebut diatas.---------------------------
-- Penghadap Nyonya IRENE MARIA NEDIA F dan Tuan ADRIANUS--------
DEMPSEY FINALDO de SMITH tersebut diatas yang saya notaris- - - -
kenal menerangkan, menyetujui dan membenarkan pernyataan- - - - - -
penghadap Nyonya LUCIA LILI SOESILA de SMITH tersebut diatas- -
didalam akta ini.---------------------------------------------
-- Tentang Akta Pernyataan Pelepasan Hak atas Tanah ini dan- - - - - -
segala akibatnya, penghadap memilih tempat kedudukan hukum- - - -
yang umum dan tidak berubah di Kantor Kepaniteraan------------
Pengadilan Negeri Kabupaten Jember.---------------------------
-----------------------DEMIKIAN AKTA INI--------------------------
Dibuat dan ditandatangani di Kediri, pada hari dan tanggal-------
sebagaimana tersebut pada awal bagian akta ini dengan dihadiri- - -
oleh :-----------------------------------------------------------
1. Tuan AGUS RIYA SETIAWAN, Sarjana Ekonomi, lahir di Kediri- - - - -
pada tanggal empat September seribu sembilanratus tujuhpuluh- -
delapan (04-09-1978), bertempat tinggal di Kota Kediri,-------
Kecamatan Mojoroto, Kelurahan Campurejo, RW.002 RT.010.-------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia--------------
Nomor : 3571010409780008.-------------------------------------
2. Tuan DELIMA SOCTYA DARU, Sarjana Hukum, lahir di Trenggalek- - -
pada tanggal sebelas Agustus seribu sembilanratus-------------
sembilanpuluh satu (11-08-1991), bertempat tinggal di---------
Kota Kediri, Kecamatan Mojoroto, Kelurahan Campurejo,---------
RW.002 RT.008.------------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia--------------
Nomor : 3571011108910001.-------------------------------------
-- Keduanya sebagai saksi-saksi.---------------------------------
-- Segera, setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada---------
para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini segera-------------
ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya,--------
Notaris.---------------------------------------------------------
-- Dilangsungkan dengan perubahan yaitu 2 (dua) tambahan.--------
-- Asli akta (Minuta) telah ditanda tangani dengan sempurna.-----
-- Diberikan sebagai SALINAN.------------------------------------
Notaris di Kediri,
TOSSY SATYARTO SATRIAYUN, SH.