PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ASMIYANTI, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA TANGERANG
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor :20-IX-2020
Tanggal 31 Maret 2020
Jalan.Irigasi Sipon No. 109 RT.004/002, Kelurahan Poris Plawad
Utara, Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang 1541
Telepon (021) 7457625, Email: yantitanjung@yahoo.com

SURAT KUASA MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN

Nomor: 05/2021

Lembar Pertama

-Pada hari ini, Senin, tanggal 22 (dua puluh dua) bulan Maret tahun 2021---

(dua ribu dua puluh satu).-------------------------------------------------------------

-Hadir dihadapan saya ASMIYANTI, Sarjana Hukum, Magister Magister----

Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan ------------

Pertanahan Nasional tanggal 05 Juni 2020 nomor 10-VI-

2020------------------

diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya--------------

disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor--

24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kota-------

Tangerang dan berkantor Jalan.Irigasi Sipon No. 109 RT.004/002,------------

Kelurahan Poris Plawad Utara, Cipondoh , dengan dihadiri oleh saksi-saksi-

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 1 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini:-----------------
I.-Tuan RAPMIN, Warga Negara Indonesia, lahir di Sumedang pada--------

tanggal 11 (sebelas) bulan Mei tahun 1970 (seribu sembilan ratus tujuh

puluh) karyawan swasta, bertempat tinggal di Tangerang Selatan--------

Bintaro Jalan Murai, Nomor 06, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga----

004, Kelurahan Bintaro, Kecamatan Pondok Aren, Pemegang Kartu------

Tanda Penduduk dengan Nomor Kependudukan:31769980987253301--

-Menurut keterangannya untuk melakukan tindakan hukum dalam akta

ini telah mendapat persetujuan dari istrinya yang akan disebut pada----

akhir akta ini.----------------------------------------------------------------------

-Selaku Pemegang Hak Atas Tanah yang akan dijadikan obyek kuasa---

dalam akta ini-----------------------------------------------------------------------

-Selanjutnya disebut sebagai:-----------------------------------------------------------

------------------------------------------ “Pemberi Kuasa” -----------------------------

II.-Tuan ROMA, Warga Negara Indonesia, lahir di Malang pada tanggal--------

04 (empat) bulan Agustus tahun 1968 (seribu sembilan ratus enam puluh-

delapan, Direktur Utama Perseroan Terbatas PT BANK CITRA, bertempat-

tinggal di Jakarta, Jalan Japat Saleh nomor 23, Rukun Tetangga 006,------

Rukun Warga 003, Kelurahan Tugu, Kecamatan Joglo, pemegang-----

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:----------------

32051270832166005.-----------------------------------------------------------------

-Untuk sementara berada di Kota Tangerang--------------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya---------

Xxxxxx ikut skmht 4Selaku Kepala Cabang , dari dan oleh karena itu untuk
dan atas nama----

serta sah mewakili Perseroan Terbatas PT BANK CITRA berkedudukan di-

Tangerang Selatan Bintaro, yang Anggaran Dasarnya dimuat dalam Akta--

Pendirian PT BANK CITRA, tanggal 01 (satu) bulan Juni tahun 2011 (dua

ribu sebelas), Nomor 10, yang dibuat dihadapan MAERISA, Sarjana--------

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 2 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Tangerang Selatan,-------------

yang aslinya diperlihatkan kepada saya, PPAT dan telah mendapat --------

pengesahan dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia---------------------

Republik Indonesia sebagaimana ternyata dalam Surat Keputusannya------

tanggal 06 (enam) bulan Juli tahun 2011 (dua ribu sebelas),------------------

Nomor C2-21.758.HT.02.02-TH.2012----------------------------------------------

-Selaku Kreditor, selanjutnya disebut sebagai:-------------------------------------

------------------------------------ “Penerima Kuasa” ---------------------------------

-Para penghadap dikenal oleh saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah dan saksi—
saksi yang akan disebutkan pada akhir akta ini.----------------------------------

-Pemberi Kuasa menerangkan memberi kuasa kepada Penerima Kuasa.

---------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------

-Untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan utang----

Debitor, sejumlah Rp.2.000.000.000,- (dua milyar rupiah)

berdasarkan-----

perjanjian utang piutang yang ditandatangani oleh Debitor

dengan:------------

-Perseroan Terbatas PT BANK CITRA, berkedudukan di Bintaro,

selaku-------

Kreditor/Penerima Kuasa dan dibuktikan dengan:---------------------------------

-Akta Perjanjian Kredit, tertanggal hari ini, Nomor 20, tanggal 21 Agustus
2020

yang dibuat dihadapan saya, selaku Notaris, dan penambahan,

perubahan,-

perpanjangan serta pembaharuannya yang mungkin diadakan

kemudian,----

sampai sejumlah nilai tanggungan Peringkat I (pertama) sebesar-------------

Rp.4.000.000.000,- (empat milyar rupiah) atas Obyek Hak Tanggungan ---

berupa 01 (satu) hak atas tanah yang diuraikan dibawah ini:------------------

-Hak Milik Nomor:22/Kreo batas Jaya atas sebidang tanah sebagaimana------

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 3 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 20 (dua puluh) bulan Mei tahun 2000--

(dua ribu) Nomor:30/Kreo batas/2005, seluas 115 M2 (seratus lima belas-----

meter persegi), terdaftar atas nama Tuan RAPMIN, dengan Nomor-------------

Identifikasi Bidang Tanah (NIB):11.00.02.01.02230 dan Surat
Pemberitahuan
Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Obyek---------
Pajak (NOP):11.22.53
3.000.231.429.5.-----------------------------------------------
Terletak
di:---------------------------------------------------------------------------------
-Provinsi : Banten-----------------------------------------------

-Kabupaten/Kota : Kota Tangerang-------------------------------------

-Kecamatan : Ciledug-----------------------------------------------

-Desa/Kelurahan : Kreo batas-------------------------------------------

-Jalan : Cipadugu I Nomor 23------------------------------

-kuasa ini meliputi pla di ajbSebuah bangunan rumah permanen beserta

turutan-turutannya seluas------

80 M2 (delapan puluh meter persegi), terdaftar atas nama Tuan PARMIN,

yang-

didirikan berdasarkan surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor:---------

301/X/2011, tanggal 20 (dua puluh) bulan Oktober tahun 2012 (dua ribu
dua

belas) yang dikeluarkan oleh Walikota Kota Tangerang---------------------------

-Selanjutnya semua yang diuraikan diatas disebut

sebagai:----------------------- --------------------------------- “Obyek Hak
Tanggungan” ---------------------------
-Sertipikat dan bukti kepemilikan obyek hak tanggungan yang disebutkan----
diatas diperlihatkan kepada saya, PPAT, untuk keperluan pembuatan Surat-

Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini;-----------------------------------------

-Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk------

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 4 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-keterangan serta----------
memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat yang diminta, membuat
atau-

minta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian Hak

Tanggungan----
serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili, memberi

pernyataan bahwa Obyek Hak Tanggungan betul milik pemberi kuasa, tidak

tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban

apapun,-

mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan menyetujui

syarat-syarat atau aturan-aturan serta janji-janji yang disetujui oleh

Pemberi

Kuasa dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan tersebut, sebagai berikut:----

-Janji bahwa dalam hal Obyek Hak Tanggungan kemudian dipecah sehingga-

Hak Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah, Debitor

dapat---------

melakukan pelunasan utang yang dijamin dengan Hak Tanggungan dengan-

cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai masing-masing hak atas----

tanah tersebut, yang akan dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga-------

kemudian Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa obyek

Hak--------------

Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi. Nilai masing--

masing hak atas tanah tersebut akan ditentukan berdasarkan

kesepakatan--

antara Pihak Pemberi Kuasa dengan Pihak Penerima

Kuasa;---------------------

-Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan

untuk-----------

menyewakan obyek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau

mengubah-

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 5 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa dimuka, kecuali dengan
persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak
Tanggungan-------------

-Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk----------

mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak Tanggungan, kecuali--------

dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak

Tanggungan;---

-Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak

Tanggungan-----

untuk mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan penetapan Ketua------

Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya meliputi letak obyek Hak-----------

Tanggungan apabila Debitor sungguh-sungguh cidera janji;---------------------

-Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan-----

untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika hal itu diperlukan

untuk-

pelaksanaan eksekusi atau untuk mencegah menjadi obyek Hak

Tanggungan-

karena tidak dipenuhi atau dilanggarnya ketentuan undang-undang,

serta---

kewenangan untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka

waktu-

dan/atau memperbarui hak atas tanah yang menjadi obyek Hak

Tanggungan;

-Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak

untuk-----

menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan apabila debitor

cidera

janji;----------------------------------------------------------------------------------------

-Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama bahwa

obyek-

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 6 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak Tanggungan;---------------

-Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan haknya

atas--

obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih dahulu dari----------

pemegang Hak
Tanggungan;------------------------------------------------------------

-Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau-----

sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk-------

pelunasan piutangnya apabila obyek Hak Tanggungan dilepaskan

haknya----

oleh pemberi Hak Tanggungan atau dicabut haknya untuk kepentingan------

umum;-------------------------------------------------------------------------------------

-Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau-----

sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk-

pelunasan piutangnya, jika obyek Hak Tanggungan diasuransikan;------------

-Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek Hak-------

Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan;------------------------------

-Janji bahwa sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan------------

pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan untuk

disimpan-------

Pemegang Hak
Tanggungan;------------------------------------------------------------

-Pemberi Hak Tanggungan dengan ini menyatakan membebaskan Penerima-

Hak Tanggungan dari segala tuntutan/klaim dari para ahli waris Pemberi
Hak

Tanggungan yang mungkin timbul dikemudian hari;------------------------------

-Dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang----------

diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan didalam Akta Pemberian

Hak-

Tanggungan.------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 7 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 -Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan
tidak-

berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah dilaksanakan-------

pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-lambatnya tanggal---

21 (empat belas) bulan April tahun 2021 (dua ribu dua puluh satu)------------

serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah terlampaui tanpa---

dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan.--------------------

- Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang-

sama dan disebutkan pada akhir akta ini:------------------------------------------

a.-Nyonya tIRAN, Warga Negara Indonesia, lahir di Bogor, pada tanggal

02 (dua) bulan 04 (April) tahun 1981 (seribu sembilan ratus delapan

puluh satu), Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Tangerang-------

Selatan Bintaro, Jalan Murai, Nomor 06, Rukun Tetangga 001, Rukun----

Warga 004, Kelurahan Bintaro, Kecamatan Pondok Aren, Pemegang Kartu

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:317198097253001

-Selaku istri dari Tuan PARMIN sebagaimana ternyata dalam kutipan----

Ribu lima), Nomor 19325/010/VII/2005 yang diterbitkan oleh Kantor----

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota---------------

Tangerang dan berdasarkan pencatatan di Kantor Urusan Agama---------

Ciledug--------------------------------------------------------------------------------

-Yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas dan----------

menyetujui Surat Kuasa atas Membebankan Hak Tanggungan dalam akta

ini.-

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dengan dihadiri oleh :-----
1.- Nona DAVIRA, Warga Negara Indonesia lahir di Tangerang, pada tanggal
—

19 (sembilan belas) bulan 09 (September) tahun 1990 (seribu sembilan-----

Ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di-----

Tangerang Selatan Bintaro, Graha Taman nomor 7, Rukun Tetangga 01,--

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 8 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 Rukun Warga 01, Kelurahan Pondok Aren, Kecamatan Bintaro,Pemegang-

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan----------------

31744468750001, berlaku seumur

hidup.----------------------------------------

2.-Tuan FARHAN,lahir di Jakarta, pada tanggal 02 (dua) bulan 01 (Januari)-

tahun 1981 (seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara----

Indonesia, bertempat tinggal di Tangerang Selatan Bintaro Jaya, Jalan----

Cempaka Putih Raya Nomor 02, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga-------
003,Kelurahan Pondok Aren, Kecamatan Bintaro, pemegang Kartu Tanda

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan 3171062201810011,------

berlaku seumur hidup.---------------------------------------------------------------

Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka

sebagai----

bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan------

Pihak Kedua tersebut diatas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak-

Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (tiga)
rangkap-

asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya, PPAT,
dan 1 (dua) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor
-------------

Pertanahan Kota Tangerang.------------------------------------------------------------

Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat tukar menukar dalam

akta

ini.-------------------------------------------------------------------------------------------

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 9 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
 Tn. PARMIN Tn. ROMA
qq. PT BANK CITRA

Persetujuan

Ny. QIRAN

Saksi Saksi

Nona DAVIRA Tuan. FARHAN

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)

ASMIYANTI.SH., M.Kn

Surat Kuasa Membebankan Hak Tangungan Halaman 10 dari halaman 11

ASMIYANTI SH., MKn

Daerah Kerja Kota Tangerang
Akta Tukar Menukar

ASMIYANTI. S.H., M.Kn Halaman 7 dari halaman 7

Daerah Kerja Kota Tangerang