----------------------------- KUASA MENJUAL ----------------------------

---------------------------------- Nomor: -----------------------------------

-- Pada hari ini, hari tanggal .
.
jam .
.
Waktu Indonesia Barat menghadap kepada saya, POPY FIRZA --------
DAMAYANTI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di ---
Kota Malang, dengan dihadiri oleh 2 (dua) orang saksi akta yang saya,
Notaris, telah kenal dan identitasnya masing-masing akan disebutkan
pada bagian akhir akta ini: ----------------------------------------------------
Nyonya Dokter INDRI APSARI, lahir di Malang pada tanggal 31
(tiga puluh satu) Mei 1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh),
Warga Negara Indonesia, pekerjaan Dokter, bertempat tinggal di Jalan
--------Pahlawan Trip Blok B Nomor 40, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 010, Kelurahan Oro-oro Dowo, Kecamatan Klojen, Kota
Malang; -----
-- menurut keterangannya, untuk melakukan tindakan hukum -----
dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari suaminya yang ----
ikut menghadap kepada saya, Notaris, khusus guna memberikan --
persetujuan kepada isterinya sebagaimana akan disebutkan di ---
bagian akhir isi akta ini; --------------------------------------------------
selanjutnya akan disebut juga “pemberi kuasa”. ---------------------------
-- Penghadap saya, Notaris, kenal. -------------------------------------------
-- Pemberi kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa dengan hak
untuk memindahkan (substitusi) kuasa ini kepada pihak lain kepada: --
Nyonya Doktoranda SRIE LESTARI SULISTYOWATI, lahir di ------
Malang pada tanggal 28 (dua puluh delapan) Mei 1967 (seribu -----
sembilan ratus enam puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, pekerjaan

1
Karyawati Swasta, bertempat tinggal di Jalan Bintan Nomor 4, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kelurahan Kasin, Kecamatan -------
Klojen, Kota Malang; ----------------------------------------------------------
selanjutnya akan disebut juga ”penerima kuasa”; -------------------------
----------------------------------- k h u s u s ------------------------------------
untuk dan atas nama pemberi kuasa dalam hal menjual dan -------------
menyerahkan: -------------------------------------------------------------------
-- sebidang tanah Hak Milik Nomor 4275, Nomor Identifikasi ----
Bidang Tanah 12.06.01.06.04893, yang terletak di Propinsi Jawa
Timur, dalam Kota Malang, termasuk Kecamatan Blimbing, -------
Kelurahan Pandanwangi, lebih lanjut diuraikan dalam Surat Ukur
tanggal 27 (dua puluh tujuh) Januari 2004 (dua ribu empat), --------
Nomor 1880/Pandanwangi/2004, luas 150 m2 (seratus lima puluh
meter persegi), nama pemegang hak Nyonya Dokter INDRI --------
APSARI, tanggal lahir 31 (tiga puluh satu) Mei 1980 (seribu -------
sembilan ratus delapan puluh) sebagaimana tercantum dalam -------
sertifikat hak atas tanah yang diterbitkan oleh Kantor Pertanahan
Kotamadya Malang (sekarang Kantor Pertanahan Kota Malang) ---
pada tanggal 18 (delapan belas) Maret 2004 (dua ribu empat); -----
-- sertifikat hak atas tanah tersebut, setelah dilakukan pemeriksaan
pada Kantor Pertanahan Kota Malang, untuk keperluan -------------
pembuatan akta ini telah diperlihatkan kepada kepada saya, --------
Notaris; ----------------------------------------------------------------------
selanjutnya akan disebut juga hak atas tanah; --------------------------
kepada semata-mata penerima kuasa dengan mengindahkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. -----------------------------------------
-- Untuk keperluan itu, maka penerima kuasa berhak menghadap di ---
hadapan pejabat dan instansi yang berwenang, antara lain tetapi tidak
terbatas: lurah, camat, notaris, pejabat pembuat akta tanah, kepala -----
kantor pertanahan, kepala kantor pelayanan pajak pratama, kepala -----

2
badan pelayanan pajak daerah; meminta dan memberi segala -----------
keterangan/surat yang diperlukan; mengajukan permohonan dan ------
menarik kembali permohonan; minta dan menolak keputusan; minta
dibuatkan akta jual beli tanah hak tersebut; membayar segala bea, -----
biaya, pajak dan penerimaan negara bukan pajak (PNBP) yang ---------
diharuskan dan diperlukan; menandatangani segala akta/surat yang ----
diperlukan; menerima uang harga penjualan dan memberi kuitansinya
serta menyatakan lunas; menyerahkan segala apa yang dijualnya itu,
termasuk sertifikat hak atas tanah dan surat-surat lainnya kepada ------
pembeli; selanjutnya, melakukan segala sesuatu yang diperlukan dan
berguna untuk pelaksanaan jual beli hak atas tanah tersebut di atas
tanpa satupun yang dikecualikan sampai selesai dan beres sama --------
sekali tanpa perlu memberikan laporan, perhitungan dan ----------------
pertanggungjawaban kepada pemberi kuasa setelah melaksanakan -----
kuasa menurut akta ini. --------------------------------------------------------
-- Sekarang menghadap kepada saya, Notaris, dengan tetap dihadiri ---
oleh 2 (dua) orang saksi akta yang sama yang saya, Notaris, telah -----
kenal dan identitasnya masing-masing akan disebutkan pada bagian ---
akhir akta ini: -------------------------------------------------------------------
1. Tuan WIRA ADITAMA, lahir di Malang pada tanggal 15 (lima
belas) September 1977 (seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh),
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan -------
Pahlawan Trip Blok B Nomor 40, Rukun Tetangga 001, Rukun ----
Warga 010, Kelurahan Oro-oro Dowo, Kecamatan Klojen, Kota ---
Malang; ----------------------------------------------------------------------
-- menurut keterangannya, penghadap adalah suami penghadap
Nyonya Dokter INDRI APSARI tersebut, demikian --------------
berdasarkan kutipan akta nikah nomor 1178/46/XI/2007, -------
tertanggal 10 (sepuluh) Nopember 2007 (dua ribu tujuh) yang
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Blimbing,

3
 Kota Malang, dari akta tersebut, kutipannya, untuk keperluan --
pembuatan akta ini telah diperlihatkan kepada saya, Notaris, ---
dan sesudahnya dikembalikan kepada yang bersangkutan, ----------
yang saya, Notaris, kenal yang menerangkan persetujuannya atas -
tindakan isterinya menurut akta ini. -------------------------------------
2. Nyonya Doktoranda SRIE LESTARI SULISTYOWATI tersebut ---
yang saya, Notaris, kenal dan yang menerangkan dengan ini -------
menerima baik pemberian kuasa menurut akta ini. --------------------
-- Para penghadap menerangkan dengan ini menjamin akan keaslian,
kebenaran dan kelengkapan identitas para penghadap yang namanya
tersebut dalam akta ini dan seluruh keterangan dan surat yang menjadi
dasar dibuatnya akta ini tanpa ada yang dikecualikan, yang -------------
disampaikan kepada saya, Notaris, sehingga apabila di kemudian hari
sejak ditandatanganinya akta ini timbul sengketa dengan nama dan
dalam bentuk apapun yang disebabkan karena akta ini, maka para -----
penghadap yang memberi keterangan dan surat, dengan ini berjanji
dan mengikat dirinya untuk bertanggung jawab penuh dan bersedia
menanggung segala resiko yang timbul. ------------------------------------
-- Selanjutnya, para penghadap juga menerangkan telah mengerti dan
memahami serta menyetujui seluruh isi akta ini. --------------------------
------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI, ----------------------
dibuat sebagai minuta dan diresmikan di Kota Malang pada hari,
tanggal dan jam seperti tersebut pada bagian awal akta ini dengan -----
dihadiri oleh: --------------------------------------------------------------------
1. Nona FORTUNA ARLITTA SAVITRI, lahir di Malang pada
tanggal 11 (sebelas) Maret 1995 (seribu sembilan ratus sembilan --
puluh lima), bertempat tinggal di Jalan Cimandiri Nomor 01, ------
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kelurahan Purwantoro, --
Kecamatan Blimbing, Kota Malang; ------------------------------------

4
2. Nona DIAN MEIRAWATI, lahir di Malang pada tanggal 09 -------
(sembilan) April 1995 (seribu sembilan ratus sembilan puluh lima),
bertempat tinggal di Perumahan Mangliawan Permai Blok A -------
Nomor 02, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 010, Desa ----------
Mangliawan, Kecamatan Pakis, Kabupaten Malang; -----------------
keduanya sama pekerjaan Karyawati Notaris sebagai saksi-saksi akta.
-- Setelah saya, Notaris, selesai membacakan akta ini kepada para -----
penghadap dan para saksi akta, maka seketika itu juga para -------------
penghadap, para saksi akta dan saya, Notaris, menandatangani akta
ini. --------------------------------------------------------------------------------
-- Dilangsungkan dengan .
.
.
.

CATATAN BAWAH:
1. Akta di atas adalah contoh akta kuasa menjual hak atas tanah yang
diberikan secara mutlak. Akta kuasa menjual itu tidak bisa diberi-
kan berdiri sendiri melainkan harus diberikan bergandengan akta
perjanjian yang melatar belakangi lahirnya kuasa itu. Misalnya per-
janjian pengikatan jual beli.
2. Data-data yang ada di dalam contoh akta tersebut hanya fiksi be-
laka. Bukan yang sebenarnya. Kalau ada persamaan dengan yang
ada di dalam masyarakat semata-mata karena kebetulan saja. Bukan
karena kesengajaan.
3. Akta tersebut dibuat semata-mata sebagai contoh saja untuk bahan
ajar mata kuliah teknik pembuatan akta notaris II pada Program
Magister Kenotariatan Fakultas Hukum Universitas Brawijaya Ma-
lang.

5
6