PERNYATAAN

PEMBUKAAN CABANG DAN PEMBERIAN KUASA

Nomor :

-Pada hari ini,

.
-pukul
.
Waktu Indonesia Barat. ------------------------------------
-Berhadapan dengan saya, , - - - - - - - - - - Sarjana Hukum,
Notaris di Kota , dengan - - - - - - dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya, Notaris, - - - - kenal dan
akan disebut nama namanya pada akhir - - - akta
ini: -------------------------------------------------------------------
- Nyonya
, lahir di - - - - - - - - - - - - - - - - - Jakarta, pada tanggal dua
puluh empat Maret - - - - - seribu sembilan ratus enam
puluh empat - - - - - - - - - - - -
(24-03-1964) Karyawan Swasta, bertempat - - - - - - - - - - - -
tinggal di Jakarta Timur, Jalan Tambra III - - - - - -
Nomor 5,Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 008, - - -
Kelurahan Jati, Kecamatan Pulogadung, Warga - - - - -
Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda - - - - - - - - - - - -
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan - - - - - - - - -
(NIK):
untuk sementara berada — - di
Pandeglang; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- menurut keterangannya dalam hal ini - - - - - - - - - - - - -
bertindak selaku kuasa Direktur dan atas - - - - - - - - -
 persetujuan Komisaris Perseroan sebagaimana - - - - -
ternyata dalam
tertanggal 25-05-2023 (dua puluh - - delapan
September dua ribu dua puluh), - - - - - - - - - - - -
bermaterai cukup, dan aslinya dilekatkan pada - -
akta ini, untuk selanjutnya disebut - - - - - - - - - - - - - - - -
“
-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris, - - - - - -
berdasarkan asli bukti identitas diri yang - - - - - - - - -
diperlihatkan kepada saya, Notaris. ----------------------
-Penghadap dalam kedudukannya seperti tersebut - - -
menerangkan didalam akta ini: --------------------------------
-bahwa berdasarkan Persetujuan Dewan Komisaris dan -
Kuasa Direksi yang ditandatangani oleh: - - - - - - - - - - - - -
Nyonya , Warga Negara Indonesia, lahir di- Garut
pada tanggal tiga puluh satu Mei seribu---------------
sembilan ratus delapan puluh satu (31-05-1981)-------------
pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di---
Kabupaten Garut, Perum Pepabri Pasir Lingga Indah,--------
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kelurahan Jati,----
Kecamatan Tarogong Kaler, pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan:
-menurut keterangan dalam hal ini bertindak :-------------
a. dalam jabatannya selaku Direktur Utama yang berhak-
dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Direksi
Perseroan dan Pemberi Kuasa;----------------------------------
b. selaku pemegang/pemilik 5.625 (lima ribu enam ratus
dua puluh lima) lembar saham, dari seluruh saham------
yang telah ditempatkan dan disetor penuh dalam---------
Perseroan, dengan nilai nominal sebesar-------------------
Rp.5.625.000.000,-; (lima milyar enam ratus dua-------
puluh lima juta rupiah);------------------------------------------
2. Tuan Warga Negara Indonesia,--- lahir di
Garut pada tanggal sepuluh Februari seribu- sembilan
ratus sembilan puluh (10-02-1990) pekerjaan
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Garut,----
Jalan Sudirman Sukaregang, Rukun Tetangga 003, Rukun
Warga 021, Kelurahan Kota Wetan, Kecamatan Garut------
Kota, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor----
Induk Kependudukan:
-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak:-------
a. dalam jabatannya selaku Komisaris Perseroan dan---
turut memberikan persetujuan ;----------------------------
b. selaku pemegang/pemilik 5.625 (lima ribu enam----
ratus dua puluh lima) lembar saham, dari seluruh-
saham yang telah ditempatkan dan disetor penuh-----
dalam Perseroan, dengan nilai nominal sebesar------
Rp.5.625.000.000,-; (lima milyar enam ratus dua---
puluh lima juta rupiah);-------------------------------------
-bahwa dalam jabatannya tersebut Dewan Komisaris dan----
Direktur menyatakan persetujuannya dan Kuasa untuk:------
1) Menegaskan dan menyetujui Pembukaan Cabang Perseroan
di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta-----------------
sebagaimana ternyata dalam Surat Pembukaan Cabang-----
Dan Kuasa tertanggal 30 Januari 2020 yang dibuat di--
bawah tangan, bermaterai cukup Dan telah------------------
ditandatangani oleh seluruh Pemegang saham;--------------
Bahwa Cabang perseroan di Provinsi Daerah Khusus---
Ibukota Jakarta, yang beralamat di Jalan Laksamana-
Malayahati C4, Rukun- Tetangga 002, Rukun warga 013,
Kelurahan Cipinang Muara, Kecamatan Jatinegara, Kota
Administrasi Jakarta Timur;-------------------------------------
2) Mengangkat sebagai Pemimpin Cabang Perseroan------------
tersebut yaitu :------------------------------------------------------
 -Nona , lahir di Jakarta,---
pada tanggal dua puluh tiga Januari seribu sembilan
ratus sembilan puluh tujuh (23-01-1997),----------------
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Jakarta------
Timur, Jalan Tambra III Nomor 5,Rukun Tetangga 004,
Rukun Warga 008, Kelurahan Jati, Kecamatan Pulo------
Gadung, Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu-------
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan--------
(NIK):
tersebut;-----------------------------
3) Memberikan kuasa kepada Nona
sebagai Pemimpin Cabang Perseroan-----------
tersebut;-----------------------------------------------------------------
------------------------------I S T I M E W A:----------------------------
-untuk dan atas nama Perseroan tersebut mengumumkan---
dimanapun juga tentang pembukaan Cabang Perseroan----
itu dan seterusnya mewakili Cabang Perseroan------------
tersebut didalam dan diluar Pengadilan dimanapun------
juga, satu dan lainnya dalam arti kata seluas----------
luasnya, pada umumnya;---------------------------------------------
-meminta izin-izin dan menjalankan segala apa yang----
berguna untuk menjalankan operasi usaha cabang---------
Perseroan tersebut dengan lancar.----------------------------
-Berhubung dengan apa yang tersebut diatas, si wakil-
dikuasakan menghadap dimana perlu, membuat, minta----
dibuatkan dan menandatangani segala surat dan akta,-
memilih tempat kediaman hukum (domisili), mengurus---
dan membuat laporan serta menandatangani segala-------
dokumen yang berhubungan dengan perpajakan cabang----
Perseroan, memberi keterangan-keterangan, umumnya----
menjalankan segala tindakan yang perlu dan berguna---
 untuk menjalankan dan mengurus segala urusan dari----
cabang Perseroan tersebut.---------------------------------------
-Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, baik---------
sebagian maupun seluruhnya dan dengan ketentuan,------
bahwa segala tindakan yang dilakukan oleh Penerima---
Kuasa didalam menjalankan kekuasaan ini, yang----------
bertentangan dengan Undang-Undang atau ketentuan-----
ketentuan hukum lainnya, adalah tidak sah terhadap---
Perseroan tersebut, karenanya menjadi tanggung jawab
sepenuhnya dari Penerima Kuasa sendiri.-------------------
4) Memberi kuasa kepada ,---------
tersebut untuk dan atas nama perseroan dan/atau------
baik bersama sama, maupun sendiri sendiri dengan hak
untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain-----
untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama------
Para Pemegang Saham Perseroan dalam hal melaksanakan
hal menyatakan Persetujuan dan Kuasa Pembukaan---------
Cabang ini dihadapan Notaris:----------------------------------
-Penghadap sebagaimana tersebut diatas,menyatakan---------
dengan ini menjamin akan kebenaran identitas para pihak
sesuai tanda pengenalyang disampaikan kepada saya,-------
Notaris, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal-------
tersebut dan selanjutnya penghadap sebagaimana tersebut
diatas menjamin akan kebenaran juga menyatakan telah----
mengerti dan memahami isi akta ini.------------------------------
-Maka dari apa yang tersebut di atas, - - - - - - - - - - - - - - - -
dibuatlah: -----------------------------------------------------------------
--------------------------------AKTA – INI ---------------------------------
-Dibuat sebagai minuta, dibacakan dan - - - - - - - - - - - - - - - -
ditandatangani di Kota Tangerang, pada hari, - - - - - -
tanggal, bulan dan tahun seperti yang tersebut - - -
pada permulaan akta ini di hadapan: --------------------------
1. Tuan Warga - - - - - - - - Negara Indonesia, Lahir di
Jakarta, tanggal - - - - dua belas September dua
ribu satu - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(12-09-2001), bertempat tinggal di Kota Depok,
Jalan H. Mustafa Nomor 23, Rukun Tetangga 006,
Rukun Warga 004, Kelurahan Kukusan, Kecamatan -
Beji, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan - - - - -
Nomor Induk
Kependudukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ; - - - - - - - - - - - - - - - -
------------------------

2. Nyonya Sarjana Hukum, Warga - - - - - Negara

Indonesia, lahir di Datahu, pada - - - - - - - - - - tanggal

bertempat tinggal di Kota Jakarta Selatan, - - - - -

Jalan Moch Kahfi I, Gg As-Syakirin Nomor 118 - - -
A, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 001, - - - - - - - - - -
Kelurahan Cipedak, Kecamatan Jagakarsa, - - - - - - - - - -
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor - - - - -
Induk Kependudukan 3174097012730005; - - - - - - - - - - - - - -
-keduanya pegawai Notaris, sebagai saksi -saksi. -
-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, - - - -
Notaris, kepada penghadap dan saksi-saksi, maka -
akta ini ditandatangani oleh penghadap, saksi- - - -
saksi dan saya, Notaris, sedangkan penghadap -------
selain menandatangani akta ini juga telah - - - - - - - - - -
membubuhkan cap ibu jari tangan kanan dan tangan
kiri pada lembar kertas yang dilekatkan dengan - - -
minuta akta ini. -------------------------------------------------------
-Dibuat dengan