PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ESSY WULAN AGUSTIN, S.H.,M.Kn
DAERAH KERJA KABUPATEN SLEMAN
SK. Kepala BPN RI Nomor 46/KEP-17.3/III/2014
Tanggal 10 Maret 2014
Karang Nangka, RT II RW.14 Maguwoharjo, Jl. Ring Road Utara, Sleman, Yogyakarta. Telp. (0274) 887775

SURAT KUASA MEMBEBANKAN HAK

TANGGUNGAN
Nomor : 15/2015

Lembar Salinan

Pada hari ini, Jumat, tanggal 15 (lima belas) bulan April tahun 2016----
(dua ribu enam belas) hadir dihadapan saya, ESSY WULAN AGUSTIN,--
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan yang berdasarkan Surat-------
Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 10 Maret 2014,-
Nomor 46/KEP-17.3/III/2014 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta--
Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran-------
Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten Sleman dan berkantor di--------
Karang Nangka, Rukun Tetangga: 11, Rukun Warga: 14, Maguwoharjo,
Jalan Ring Road Utara, Sleman, Yogyakarta dengan dihadiri oleh saksi
saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini :----
I. Nyonya NUR’AINI atau didalam sertipikat tertulis Nyonya
NURAINI HUSNI, Warga Negara Indonesia, lahir Pontianak, pada
tanggal 06 Agustus 1962, Mengurus Rumah Tangga, bertempat
tinggal di Jalan Bongso Ijoyo No.50-A Dabag, RT/RW:-------
004/027, Desa/Kelurahan Condongcatur, Kecamatan Depok,
Kabupaten Sleman; Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik
Indonesia Nomor Induk Kependudukan:3404074608620005.---------
Menurut dalam melakukan tindakan hukum ini tidak memerlukan
persetujuan dari siapapun karena Janda, mendapatkan tanah ini
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 1 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman
 suami satu-satunya sudah meninggal dunia dan bukan termasuk
harta bersama.-----------------------------------------------------------------
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.-------------------------------------------
II. Tuan EKO HERI SUPRIYONO, Sarjana Ekonomi, Warga Negara
Indonesia, lahir di Sleman, pada tanggal 23-05-1981 (dua puluh
tiga Mei tahun seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Kepala
Cabang Perseroan Terbatas (PT) Bank Perkreditan Rakyat (BPR)
PROFIDANA PARAMITRA bertempat tinggal di Ponggalan, Rukun
Tetangga 021, Rukun Warga 007, Kelurahan/Desa Giwangan,
Kecamatan Umbulharjo, Kota Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor 34.7113.230581.0003---------------------------------
-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut mewakili Direksi dari dan sebagai demikian
bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT. Bank
Perkreditan Rakyat PROFIDANA PARAMITRA berdasarkan Akta
Nomor 126 (seratus dua puluh enam) tertanggal 21-11-2014 (dua
puluh satu November tahun dua ribu empat belas) yang dibuat
dihadapan HONGGO SIGIT NURCAHYO, Sarjana Hukum, Notaris
dibantul dari dan sebagai demikian bertindak untuk dan atas
nama Perseroan Terbatas PT. Bank Perkreditan Rakyat
PROFIDANA PARAMITRA, berkedudukan di kecamatan Sewon,
Kabupaten Bantul, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang
anggaran dasarnya telah diumumkan dalam Berita Negara
Republik Indonesia, tertanggal 21-09-1999 (dua puluh satu
September tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan)
Nomor 76 (tujuh puluh enam) Tambahan Nomor 5928/1999 dan
yang telah disesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang Nomor
40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas sebagaimana ternyata
dari akta Nomor 14 (empat belas) tertanggal 12-09-2008 (dua belas
September tahun dua ribu delapan) yang dibuat dihadapan
MUSTIKA RAHAJU, Sarjana Hukum, Notaris di Bantul, yang telah
mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia Nomor: AHU-79881.AH.01.02 Tahun
2008 tanggal 30-10-2008 (tiga puluh Oktober tahun dua ribu
delapan) dan susunan pengurus terakhir sebagaimana ternyata
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 2 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman
 dari akta yang dibuat dihadapan HONGGO SIGIT NURCAHYO,
Sarjana Hukum, Notaris di Bantul Akta Nomor 138 (seratus tiga
puluh delapan) tertanggal 26-11-2012 (dua puluh enam November
tahun dua ribu dua belas), sedangkan susunan pemegang saham
terakhir sebagaimana ternyata dari akta Pernyataan Keputusan
Rapat yang dibuat dihadapan HONGGO SIGIT NURCAHYO,
Sarjana Hukum, Notaris di Bantul Akta Nomor 84 (delapan puluh
empat) tanggal 19-12-2013 (sembilan belas Desember tahun dua
ribu tiga belas) yang telah diterima dan dicatat di dalam database
Sistem Administrasi Badan Hukum Departemen Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari
Surat dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia tertanggal 19-12-2013 (sembilan belas Desember tahun
dua ribu tiga belas) Nomor : AHU-AH.01.10-55263.-------------------
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.-----------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya.---------------------------------------------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada---------
Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan------
utang Nyonya NUR’AINI,---------------------------------------------------------
selaku Debitor, sejumlah Rp.35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah)
/sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan-
perjanjian utang piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi----
Kuasa dengan :---------------------------------------------------------------------
Perseroan Terbatas Bank Perkreditan Rakyat PROFIDANA PARAMITRA-
berkedudukan di Kecamatan Sewon, Kabupaten Bantul melalui Kantor-
Cabang Seturan Kabupaten Sleman, selaku Kreditor dan dibuktikan----
dengan :------------------------------------------------------------------------------
Perjanjian Kredit yang dibuat dibawah tangan bermeterai cukup
tertanggal : 15 April 2016, Nomor : 002.3400.000125/IV/2016---------
Yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada saya dan
penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaruannya yang
mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah Nilai Tanggungan---
Rp. 60.000.000,- (enam puluh juta rupiah).--------------------------------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 3 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman
atas obyek Hak Tanggungan berupa 1 (satu) hak atas tanah yang--------
diuraikan dibawah ini:------------------------------------------------------------
1. Hak Milik Nomor 7787/Condongcatur atas sebidang tanah---------
sebagaimana diuraikan dalam Surat ukur tanggal 07 Desember-----
1999 Nomor 00305/1999 seluas 266 m2 (dua ratus enam puluh----
enam meter persegi) dengan Nomor Indentifikasi Bidang Tanah---
(NIB) :13.04.07.03.0066 dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak-
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB)----------------------
:34.04.070.003.094-0140.0 terletak di :-----------------------------------
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta.----------------------------
Kabupaten : Sleman.------------------------------------------------------
Kecamatan : Depok.-------------------------------------------------------
Kelurahan : Condongcatur.---------------------------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diperlihatkan
kepada Saya, PPAT, untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa----------
Membebankan Hak Tanggungan ini;------------------------------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula :----------------------------------
Segala sesuatu yang tumbuh, berdiri atau melekat diatasnya tanpa--
kecuali baik yang telah ada sekarang maupun yang akan ada----------
dikemudian hari.----------------------------------------------------------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa------
untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-
keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat
yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menandatangani
Akta Pemberian Hak serta surat -surat lain yang diperlukan,
memilih domisili, memberi pernyataan bahwa obyek Hak Tanggungan
betul milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa,
bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun, mendaftarkan Hak
Tanggungan tersebut, memberikan dan menyetujui syarat-syarat
atau aturan aturan serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi
Kuasa dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan tersebut, sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak------------------
Tanggungan untuk menyewakan obyek Hak Tanggungan-----------
dan/atau menentukan atau mengubah jangka waktu sewa---------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 4 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman
 dan/atau menerima uang sewa di muka, kecuali dengan------------
persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak----------------
Tanggungan.---------------------------------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan---
untuk mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak--------------
Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu-----
dari pemegang Hak Tanggungan.------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak------
Tanggungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan----------------
berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah------
hukumnya meliputi letak obyek Hak Tanggungan apabila Debitor-
sungguh-sungguh cidera janji.------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak------
Tanggungan untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika--
hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk---------
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang---------
menjadi obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau--------
dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan-----
untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu----
dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi obyek Hak--
Tanggungan.-------------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak
untuk menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan----
apabila debitor cidera janji.----------------------------------------------
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan--------------
pertama bahwa obyek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan--
dari Hak Tanggungan.---------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan--
haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis----
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan.-----------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh---------
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak--
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila obyek Hak

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 5 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman
 Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan----
atau dicabut haknya untuk kepentingan umum.----------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh-------
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi--
Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika obyek Hak----
Tanggungan diasuransikan.------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek
Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan.-----------
 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi---------
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan-----
untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan.-------------------------
dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang--
diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta-----------
Pemberian Hak Tanggungan.-------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali
dan tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah---
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya hingga berakhirnya perjanjian pokok serta pendaftarannya-
atau tanggal tersebut telah terlampaui tanpa dilaksanakan--------------
pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan.----------------------------
Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan----------------------
1. Nona ERNA LAISE WULANDARI, Warga Negara Indonesia, lahir di
Brebes pada tanggal 05 Februari 1994, Swasta, bertempat tinggal di
Sambirejo, RT/RW: 007/003, Kelurahan Barukan, Kecamatan-------
Manisrenggo, Kabupaten Klaten, yang pada saat ini sedang berada--
di Sleman; Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia---
Nomor Induk Kependudukan : 3175074502940008.--------------------
2. Nona INGGRID DYAH PRATITISARI, Warga Negara Indonesia,-----
lahir di Boyolali, pada tanggal 17 Juni 1996, Swasta, bertempat-----
tinggal di Sidoarjo , Kelurahan Banaran, Kecamatan Boyolali,--------
Kabupaten Boyolali, yang pada saat ini sedang berada di Sleman;---
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan:----
3309055706969002.----------------------------------------------------------
sebagai saki-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka------
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh---------
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 6 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut diatas, akta ini----------
ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi--
dan Saya, Notaris sebanyak 2 (dua) rangkap asli terdiri dari 1-----
(satu) rangkap lem[bar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1------
(satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Penerima Kuasa----
untuk dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta------------
Pemberian Hak Tanggungan yang bersangkutan.------------------------
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

ttd ttd

Ny. NUR’AINI Tn. EKO HERI

SUPRIYONO, S.E

Saksi Saksi

ttd ttd

Nn. ERNA LAISE WULANDARI Nn.INGGRID DYAH P.

Pejabat Pembuat Akta Tanah

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H., M.Kn

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman 7 dari 7 halaman

ESSY WULAN AGUSTIN, S.H. M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Sleman