AKTA PERNYATAAN

Nomor : 10.

Pada hari ini, Selasa, tanggal 14-04-2021 (empatbelas

April dua ribu dua puluh satu), Pukul 11.00 WIB (sebelas
tepat Waktu Indonesia Barat).---------------------------
Menghadap kepada saya, Oppie Yolanda, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan yang berdasarkan Surat Keputusan
Majelis Pengawas Daerah tertanggal 22-02-2021 (dua puluh
dua Februari dua ribu dua puluh satu),
Nomor:01/KET.CUTI.MPD.KotaSemarang/02/2021 sebagai------
Notaris Pengganti dari BUDI SANJAYA, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Semarang,
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia, Nomor : AHU-
214.AH.02.01.TAHUN 2010 dengan dihadiri para saksi yang
saya, Notaris kenal dan akan disebut pada bagian akhir
akta ini :----------------------------------------------
1. Nyonya Marsha Tambolon,Janda,cerai mati, lahir di
Semarang, pada tanggal 22-11-1986 (dua puluh dua
November seribu Sembilan ratus delapan puluh enam),
Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Semarang, Jalan Patimura Nomor 5, Pemegang Nomor
Induk Kependudukan 1123738934988349;-----------------

- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

untuk:--------------------------------------------

a. Diri sendiri;-----------------------------------

b. Bertindak selaku penerima kuasa berdasarkan

surat kuasa yang dibuat dibawah tangan
bermeterai cukup, tanggal 04-10-2014 (empat
 Oktober tahun dua ribu empat belas), surat mana
aslinya dilekatkan pada minuta akta ini,
sehingga dengan demikian itu bertindak secara
sah untuk dan atas nama:-----------------

- Tuan SARDJONO, lahir di Semarang, pada

tanggal 02-01-2001 (dua Januari dua ribu
satu), Warga Negara Indonesia,
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal sama
dengan Nyonya Janda Marsha Tambolon
diatas,Pemegang Nomor Induk Kependudukan
Nomor :10202044906870001;--------------------

c. Bertindak selaku ibu yang dalam hal ini

menjalankan kekuasaan orang tua terhadap anaknya
yang masih di bawah umur, yaitu Tuan SISWADI,
lahir di Semarang, pada tanggal 23-03-2004 (dua
puluh tiga Maret dua ribu empat), Warga Negara
Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal
sama dengan ibunya tersebut diatas;--------------
2. Tuan SUPARMAN,lahir di Semarang pada tanggal 03-01-
2000 (tiga Januari dua ribu),Warga Negara Indonesia,
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Semarang,
Jalan Pangeran Patimura II Nomor 5, pemegang Nomor
Induk Kependudukan Nomor : 44234140301920004;--------
d. Menurut keterangannya bertindak untuk diri
sendiri;----------------------------------------
Para Penghadap saya, Notaris, kenal;--------------------
Para Penghadap menerangkan untuk mendapat Keterangan Hak
Waris dari Almarhum Tuan BAMBANG SUBEKTI dahulu bernama
LIEM BAN PIET dengan ini menyatakan sebagai berikut:----
- Bahwa Tuan BAMBANG SUBEKTI, lahir di Semarang, pada
tanggal 13-08-1970 (tiga belas Agustus seribu
 Sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta,bertempat tinggal di Semarang, Jalan
Pangeran Patimura Nomor 5, Pemegang Nomor Induk
Kependudukan Nomor :6472044906490001;----------------
- Untuk selanjutnya akan disebut sebagai
ALMARHUM/PEWARIS, telah meninggal dunia di
Semarang, pada tanggal 04-02-2021 (empat Februari
dua ribu dua puluh satu), seperti ternyata dalam
kutipan akta kematian (Warga Negara Indonesia)
tertanggal 14-02-2021 (empat belas Februari dua
ribu dua puluh satu), Nomor :6472-KM-08102019-
0001, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Catatan
Sipil Pendaftaran Penduduk Dan Keluarga Berencana
Kota Semarang;------------------------------------
- Bahwa Almarhum tersebut pada waktu hidupnya telah
menikah untuk pertama kali dan satu-satunya dengan
Nyonya Marsha Tambolon pada tanggal 21-12-1999
(duapuluh satu Desember seribu Sembilan ratus Sembilan
puluh sembilan), seperti ternyata dari salinan akta
perkawinan tertanggal 22-10-1999 (dua puluh dua
Oktober seribu Sembilan ratus Sembilan puluh
sembilan), Nomor: 20 (dua puluh), dan di daftarkan
leges Nomor :34/1999/Pdt.CM./PN.Smrg, oleh Pegawai
Catatan Sipil di Semarang untuk Kota Tkt.II Semarang
bagi golongan Tionghoa, tanpa mengadakan perjanjian
kawin sehingga menurut hukum terjadi
kebersamaan/persatuan harta perkawinan.------

- Bahwa dari perkawinan mereka telah dilahirkan 2 (dua)

orang anak yaitu:-------------------------------------

1. Tuan SARDJONO, lahir di Semarang, pada tanggal

02-01-2001 (dua Januari dua ribu satu), Warga
 Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat
tinggal bertempat tinggal di Semarang, Jalan
Pangeran Patimura Nomor 5,Pemegang Nomor Induk
Kependudukan Nomor :6472044906870001, seperti
ternyata dalam Kutipan Akta Kelahiran tertanggal
10-01-2001 (sepuluh Januari dua ribu satu), Nomor
: 149/2001, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Catatan Sipil Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat
II Semarang;-------------------------------------
2. Tuan SISWADI, lahir di Semarang, pada tanggal 30-
03-2004 (tiga puluh Maret dua ribu empat), Warga
Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat
tinggal di Semarang, Jalan Pangeran Patimura
Nomor 5, Seperti ternyata dalam Kutipan Akta
Kelahiran tertanggal 30-03-2004 (tiga puluh Maret
dua ribu empat), Nomor :102/2004, yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil
Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang;-

- Bahwa selain anak-anak dari mereka tersebut almarhum

mempunyai anak luar kawin yang diakui yaitu:

- Tuan SUPARMAN,lahir di Semarang pada tanggal 03-

01-2000 (tiga Januari dua ribu), Warga Negara
Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di
Semarang, Jalan Pangeran Patimura Nomor 5,
pemegang Nomor Induk Kependudukan Nomor:
3322140301920004 Seperti ternyata dalam Kutipan
Akta Kelahiran tertanggal 05-01-2000 (lima Januari
dua ribu), Nomor :100/2000, yang dikeluarkan oleh
Kepala Kantor Catatan Sipil Pemerintah Kotamadya
Daerah Tingkat II Semarang;-----------------------
- Bahwa anak-anak dari mereka tersebut kesemuanya masih
hidup.-----------------------------------------------

- Bahwa menurut surat Keterangan Administrasi Hukum

Umum Direktur Perdata Departemen Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia tertanggal 13-04-2021
(tiga belas April dua ribu dua puluh
satu),Nomor :AHU.2-AH.04.01-10734, di dalam buku
register Seksi Daftar Wasiat Sub Direktorat Harta
Peninggalan Direktorat Perdata, tidak terdaftar akta
Wasiat atas nama “Almarhum” BAMBANG SUBEKTI dahulu
bernama LIEM BAN
PIET.--------------------------------------------

-----------------DEMIKIANLAH AKTA INI------------------

Dibuat dan diresmikan di Semarang pada hari dan tanggal
seperti disebutkan pada bagian awal akta ini dengan
dihadiri oleh :-----------------------------------------
1. Nona Fika Leni, Sarjana Hukum, lahir di Lampung, pada
tanggal 19-08-1997 (Sembilan belas Agustus seribu
Sembilan ratus Sembilan puluh tujuh), Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Kyai Saleh Gang
5 nomor 23, Kota Semarang, Pemegang Nomor Induk
Kependudukan 100987639838983;------------------
2. Nona Ayu, Sarjana Hukum, lahir di Pati, pada tanggal
01-01-1998 (satu Januari seribu Sembilan ratus
Sembilan puluh delapan), bertempat tinggal di Jalan
Abdul saleh, Kecamatan Kaliwungu,kendal,Pemegang Nomor
Induk Kependudukan 6472044906980001;------------------
Keduanya pegawai saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.----
Segera setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada
para penghadap dan saksi-saksi, dan para penghadap
membubuhkan sidik jari jempol kanannya pada lembaran
tersendiri dihadapan saya, Notaris dan saksi-saksi yang
dilekatkan pada minuta akta ini,maka seketika itu juga
akta ini di tanda tangani oleh para penghadap, saksi-
saksi dan saya, Notaris.--------------------------------
Dibuat dengan tanpa perubahan, tambahan dan coretan.----

PARA PIHAK

(Marsha Tambolon) (SUPARMAN)

SAKSI-SAKSI

(Fika Leni,S.H.) (Ayu,S.H.)

NOTARIS

(Oppie Yolanda,S.H, M.Kn)

Pengganti
BUDI SANJAYA , S.H.,M.Kn.