Pembuatan Akta

Perorangan & Keluarga PENGINGKARAN ANAK (OLEH AYAHNYA)

MKN-UI Nomor : xx.-
Smt Gasal 2015/2016 -Pada hari ini, xxxxxx, xx-xx-xxxx (xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxx).
-Pukul xx.xx WIB (xxxxx Waktu Indonesia Barat).
-Berhadapan dengan saya, XXXXXX XXXX XXXXXXXXXXX, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di xxxxxxxxxxxxx, dengan
dihadiri saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam akhir
akta ini :

− Tuan XXXX XXXX, lahir di Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx ---------

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta
Selatan, Jalan Mangga Nomor 1, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga
001, Kelurahan Gandaria, Kecamatan Gandaria, pemegang Kartu
Tanda Pendududuk Nomor 12345678912345;- --------------------------
-untuk sementara berada di Kota Depok.
-Penghadap terlebih dahulu menerangkan:
-Bahwa penghadap telah menikah dengan Nyonya XXXX XXXXXX, di
Jakarta pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx) seperti ternyata dari akta perkawinan yang dikeluarkan
oleh kantor Catatan sipil di Jakarta Selatan tertanggal xx-xx-xxxx (xxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Nomor 234/CS/K/2010), perkawian
mana hingga sekarang tidak diakhiri dengan perceraian.
-Bahwa penghadap sejak tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) sampai dengan akta ini ditandatangani
penghadap Tuan XXXXXXXX menderita kemandulan sebagaimana
dinyatakan dalam Surat Keterangan dari Dokter Syamsul Rizal, Obstetri
dan Ginekologi tertanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx).
-Bahwa istrinya, bernama Nyonya XXXX XXXXXX, tersebut pada
tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), selama si Penghadap
mandul, telah melahirkan seorang anak perempuan, yang telah
didaftarkan di Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan, pada tanggal -------
xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), dengan nomor
1212.AL.2011.01001001, dengan nama PERMATA SARI.
-Bahwa hari ini Penghadap mengetahui kelahiran anaknya tersebut
karena istrinya selama ini telah menyembunyikannya.
-Bahwa sekarang dengan ini telah mengingkari sahnya anak tersebut.- --
-Bahwa mengenai akta ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya,
para pihak memilih tempat kedudukan umum yang tetap dan tidak
berubah dikantor Panitera Pengadilan Negeri xxxxxxxxxxx di xxxxxxxxx.
-Maka Selanjutnya para penghadap tersebut diatas menyatakan bahwa :-
a. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab sepenuhnya atas isi akta
ini Akta ini beserta semua identitas/surat/dokumen dan keterangan
yang disampaikan kepada saya, Notaris;- ---------------------------------
b. Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala -----
akibat Hukum yang ditimbul ataupun akan timbul baik sekarang -----
maupun dikemudian hari.- -------------------------------------------------

Mata kuliah pembuatan akta perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta -Akta ini diselesaikan pada pukul xx.xx WIB (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Perorangan & Keluarga Menit) Waktu Indonesia Barat.
MKN-UI - Penghadap saya, Notaris kenal.
Smt Gasal 2015/2016 -------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI
-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kota Depok pada hari
dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh;
1. Nyonya WARDHANI DIMA, Sarjana Hukum lahir di Bogor,
pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Depok, Kampung Cibatok, Rukun Tetangga 01, Rukun
Warga 08, Desa Cibatok 1, Kecamatan Cibungbulang, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
3201166703760003;
2. Tuan JAMAL AMAL KHAIR, lahir di Jakarta, pada tanggal
xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Depok, Jalan Merdeka Timur Nomor 5 D, Rukun
Tetangga 005, Rukun Warga 020, Kelurahan Abadi Jaya,
Kecamatan Sukmajaya, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Dengan Nomor Induk Kependudukan 3276056910940001;
-keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal, sebagai
saksi-saksi.
-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap dan saksi
saksi, maka akta ditandatangani oleh Penghadap, saksi-saksi dan
saya, Notaris.
-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.

Penghadap

Abimanyu
Simpati
Saksi-Saksi

ABIMANYU SIMPATI
Wardhani Dima
WARDHANI DIMA, S.H. Jamal Amal K
JAMAL AMAL KHAIR

Notaris di Depok

Zafira Zajwa Sarahah

ZAFIRA NAJWA SARAHAH, S.H., M.Kn.

Mata kuliah pembuatan akta perorangan dan Keluarga

MKN-UI