KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN

TERSANGKA

Pada hari ini Senin tanggal 13 (tiga belas) bulan Maret tahun 2017 (dua ribu tujuh belas) pukul
10.00 WITA. Saya :

GANISHA FIEBELINA YUDIANTO, S.H.

Pangkat IPDA NRP 650800086, jabatan selaku Penyidik pada Kantor tersebut diatas berdasarkan
Surat Keputusan Kapolda Nusa Tenggara Barat Nopol: Skep/04/V/2002 Tanggal 03 Mei 2002,
bersama-sama dengan :

SUMITRO, S.H.

Pangkat AIPDA NRP 6708561345, jabatan selaku Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut
diatas berdasarkan Surat Keputusan Kapolda Nusa Tenggara Barat Nopol: Skep/87/VI/2012,
tanggal 24 April 2012 dan untuk kepentingan penyidikan telah melakukan pemeriksaan terhadap
seorang Perempuan yang belum dikenal yang mengaku dirinya bernama :

Masing-masing dari kantor yang sama sesuai dengan:----------------------------------------------------

1. Laporan Polisi Nomor : LP/1481/VIII/2017/MTRM/ RES MTRM, tanggal 7 Maret 2017.

2. Surat Perintah Penyitaan No.Pol : SP..Sita/001/III/2017/Poleskta, tanggal 9 Maret 2017.
Telah melakukan Penyitaan Barang Bukti Berupa:

1. 1 (satu) buah Laptop Toshiba warna Coklat ukuran 10inc Nomor seri 5C115626K.
2. 1 (satu) buah kabel data warna hitam.
3. 1 (satu) buah HP Merk Samsung Champ Model GT-C3312, Imei 356785/05006493/6,
Imei 356786/05006492/4 type dua kartu sim.

Barang-barang tersebut di atas disita guna pemeriksaan dan pembuktian dalam perkara tindak
pidana sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2008 Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, yang diketahui terjadi pada bulan Desember
tahun 2014 di Sekolah Menengah Atas Negeri 07 Mataram alamat Jalan Adi Sucipto, Ampenan
Utara, Ampenan, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat.

Dari Pelapor:

Nama : MUSLIM

Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 31 Maret 1964

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Kampung Rambutan RT.01/III Kelurahan Nusukan, Kecamatan

Banjarsari, Kota Mataram.

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : VIRIA CHANDRA, S.H.

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Jalan Pulau Bacan Nomor 10, Kota Mataram

2. Nama : DINDIRA, S.H.

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Jalan Mangga RT.07/I, Kota Mataram

Demikilianlah Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah
jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani oleh masing-masing pemilik/penguasa barang dan
pelapor sebagaimana tercantum dibawah ini di Mataram.
Pemilik Barang Yang melakukan penyitaan

Penyidik

MUSLIM GANISHA FIEBELINA YUDIANTO, S.H.

IPDA NRP 650800086

Penyidik Pembantu

SUMITRO, S.H.
AIPDA NRP 6708561345
Saksi-Saksi:

VIRIA CHANDRA, S.H.

DINDIRA, S.H.