KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN SELATAN

LEMBAGA PEMASYARKATAN KELAS IIB AMUNTAI
Jalan Sukmaraga No. 324 Kel. Sungai Malang Kec. Amuntai Tengah
Kode Pos : 71418 Telepon : ( 0527 ) 61031 Faksimili : ( 0527 ) 62131
Email : lapashsu@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PELANGGARAN TATA TERTIB
Nomor : W.19.PAS-4.PK.01.04.-XXX

Pada hari ini Senin Tanggal 30 Agustus Tahun 2020, sekitar pukul 08.00 WITA,
Saya/Tim Pemeriksa, yaitu :
1. Ketua TIM
Nama : INDRA WAHYUDI, SH
NIP : 19891209 201012 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : KASIMIN KAMTIB
2. Anggota TIM
Nama : ANDRI HERMAWAN, SE
NIP : 19810816 200703 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk I (III/b)
Jabatan : KASUBSI KAMTIB
3. Anggota TIM
Nama : RAHMAT M
NIP : 19710618 199003 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I (III/b)
Jabatan : STAF KAMTIB

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Lapas Kelas IIB Amuntai Nomor .... Tanggal ....
Melaksanakan pemeriksaan terhadap Narapidana / Tahanan a.n :
Nama : CIPTO BIN DARMAWAN
Nomor Registrasi : B1 / 28 / 2019
Kasus Pidana : UU. No. 35 TH. 2009
Lama Pidana : 5 Tahun
Tanggal Ekspirasi : 04/09/2023

1 (Documentasi Indra Wahyudi, SH)

 Diperiksa sehubungan telah melanggar Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia No. 6 tahun 2013, tentang Tata Tertib Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah
Tahanan Negara, yaitu : (Karena Memiliki Handphone didalam LAPAS).
Selanjutnya pemeriksaan dilakukan dengan cara mengajukan pertanyaan-pertanyaan
kepada yang bersangkutan dan kemudian yang bersangkutan memberikan jawabannya
sebagai berikut:

PERTANYAAN / JAWABAN CIPTO BIN DARMAWAN

1. Apakah saat ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ?
Jawab : “Iya pak”
2. Sebutkan nama saudara, tempat/tanggal lahir, umur, kasus, pidana?
Jawab :
Nama : CIPTO
Tempat / Tanggal Lahir : Balangan, 11 Januari 1986
Umur : 34 Tahun
Kasus : Narkotika
Pidana : 5 Tahun
3. Apakah saudara tahu maksud dan tujuan dipanggil untuk menghadap
Jawab : “Tau pak, karena melakukan pelanggaran didalam LAPAS Kelas IIB Amuntai”
4. Pelanggaran apa yang saudara Cipto lakukan?
Jawab : “Kedapatan menyimpan / memiliki Handphone Pak”
5. Kapan saudara melakukan pelanggaran tersebut?
Jawab : “Pada hari Sabtu, 29 Agustus 2020 ± Pukul 12.30 WITA”
6. Siapa yang mengetahui saudara Cipto memiliki / menyimpan Handphone tersebut?
Jawab : “Tidak ada yang tau pak”
7. Handphone siapa yang saudara pakai?
Jawab : “Handphone saya sendiri pak”
8. Dari mana saudara Cipto mendapatkan Handphone tersebut?
Jawab : “Waktu itu sebelum (Bebas) saudara Jayadi menjual Handphone tersebut
dengan saya pak”
9. Berapa saudara Cipto membeli Handphone tersebut?
Jawab : “Rp. 1.250.000,- pak”
10. Dari mana saudara Cipto mendapatkan uang sebanyak itu?
Jawab : “Saya ambil upah cuci pakaian pa, jadi saya mempunyai tabungan pak”

2 (Documentasi Indra Wahyudi, SH)

11. Digunakan untuk apa Handphone tersebut?
Jawab : “Saya gunakan untuk mehubungi / Video Call keluarga dan membuka aplikasi
Facebook pak, selebihnya tidak pernah digunakan untuk kejahatan pak”
12. Apakah saudara Cipto tahu bahwa memiliki / menyimpan Handphone didalam LAPAS
dilarang?
Jawab : “Iya, Saya tahu pak”
13. Kenapa saudara Cipto melanggar larangan tersebut?
Jawab : “Agar saya lebih mudah mehubungi keluarga pak”
14. Coba saudara Cipto ceritakan kronologis kejadian sehingga saudara Cipto kedaparan
memiliki / menyimpan Handphone didalam LAPAS?
Jawab : “Pada saat itu sekitar pukul 12.30 WITA terjadi Rajia di kamar saya karena
dalam keadaan bingung saya langsung menyimpan dibawah tempat tidur saya pak dan
pada saat itu salah satu petugas mendapatkan Handphone saya dan menanyakan apakah
benar Handphone tersebut milik saya, karena saya dalam keadaan terkejut saya
langsung mengiyakan bahwa Handphone tersebut adalah milik saya pak, saat itu juga
saya langsung dibawa dan dimasukkan ke dalam sell pengasingan”
15. Apakah dengan kejadian pelanggaaran tersebut saudara CIPTO menyesal?
Jawab : “Sangat menyesal pak, saya berjanji tidak akan mengulanginya”
16. Apakah saudara CIPTO siap menerima hukuman yang akan diberikan dari pihak LAPAS
Kelas IIB Amuntai?
Jawab : “Iya pak, saya siap bertanggung jawab”
17. Apakah ada yang perlu saudara Cipto sampaikan kepada Tim pemeriksa?
Jawab : “Saya meminta maaf kepada semua petugas LAPAS atas kelakukan
pelanggaran yang saya perbuat dan saya minta keringanan hukuman pak”
18. Apakah saudara Cipto siap memberikan informasi pelanggaran didalam LAPAS kepada
petugas?
Jawab : “Iya pak, saya bersedia”
19. Bagaimana perasaan anda saat dijatuhi hukuman disiplin berupa sell pengasingan dan
dibatasi kunjungan saudara?
Jawab : “Saya menyesal pak”
20. Apakah semua keterangan yang anda berikan bisa dipertanggung jawabkan kebenaranya?
Jawab : “Iya pak”
21. Apakah dalam memberikan jawaban saudara ditekan atau merasa tertekan dengan Tim?
Jawab : “Sama sekali tidak ada pak”
3 (Documentasi Indra Wahyudi, SH)
 Terperiksa

RUDY LESMANA
Demikian pemeriksaan yang di buat sebenar-benarnya tanpa paksaan dan kekerasan,
hasil pemeriksaan dibaca oleh terperiksa kemudianmenyatakan persetujuannya,
membenarkannya, dan untuk menguatkan, terperiksa membubuhkan tanda tangan terhadap
hasil permeriksaan tersebut.

Ketua TIM

INDRA WAHYUDI, SH
NIP. 19891209 201012 1 002
Anggota TIM Anggota TIM

ANDRI HERMAWAN, S.E RAHMAT M

NIP. 19810816 200703 1 001 NIP. 19710618 199003 1 001
Mengetahui,
K E P A L A,

DWI HARTONO, A.Md.IP., S.H., M.H.

NIP. 19730325 199803 1 001

4 (Documentasi Indra Wahyudi, SH)