KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
Jalan Veteran No. 11 Jakarta Pusat Telepon 021-
3857611/3857613 Faksimili 021-3857612 Laman :
www.ditjenpas.go.id, email : humasditjenpas@yahoo.co.id

Nomor : PAS6.PK.01.04.06-21 13 Januari 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 6 (enam) berkas
Hal : Pelaksanaan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Nomor 32 Tahun 2020 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian
Asimilasi, Pembebasan Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas, dan Cuti
Bersyarat bagi Narapidana dan Anak Dalam Rangka Pencegahan
dan Penanggulangan Penyebaran Covid-19

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
di-
Tempat

Sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Menteri Hukum

dan Hak Asasi Manusia RI Nomor 32 Tahun 2020 tentang Syarat dan Tata Cara
Pemberian Asimilasi, Pembebasan Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas, dan Cuti
Bersyarat Bagi Narapidana dan Anak Dalam Rangka Pencegahan Dan
Penanggulangan Penyebaran Covid-19, bersama ini kami mohon kepada Kepala
Kantor Wilayah untuk memerintahkan Kepala Divisi Pemasyarakatan dan Kepala
Lapas/Rutan/LPKA/Bapas untuk mempedomani hal-hal sebagai berikut:
1. Permintaan penelitian kemasyarakatan disampaikan kepada Bapas yang
akan melaksanakan pembimbingan dan pengawasan sesuai dengan
kota/kabupaten tempat klien akan melaksanakan Asimilasi, Pembebasan
Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas, atau Cuti Bersyarat.
2. Penelitian Kemasyarakatan untuk Asimilasi, Pembebasan Bersyarat, Cuti
Bersyarat, dan Cuti Menjelang Bebas dilaksanakan satu kali untuk
kepentingan Asimilasi (format lampiran I) dan Pembebasan Bersyarat, Cuti
Bersyarat, dan Cuti Menjelang Bebas (format lampiran II);
3. Narapidana/Anak yang telah dibuatkan Laporan Hasil Penelitian
Kemasyarakatan untuk Pembebasan Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas, Cuti
Bersyarat sebelum berlakunya Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia RI Nomor 32 Tahun 2020 Tentang Syarat dan Tata Cara
Pemberian Asimilasi, Pembebasan Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas dan
Cuti Bersyarat Bagi Narapidana dan Anak Dalam Rangka Pencegahan dan
Penanggulangan Penyebaran Covid-19, maka Laporan Hasil Penelitian
Kemasyarakatan tersebut dapat digunakan untuk usulan Asimilasi.
 4. Asesmen dilakukan oleh Asesor pada Lapas/Rutan/LPKA atau Pembimbing
Kemasyarakatan menggunakan instrumen asesmen risiko residivis
sebagaimana tercantum dalam lampiran III bagi Narapidana dan lampiran
IV bagi Anak.
5. Kepala Bapas dapat menunjuk Pembimbing Kemasyarakatan sebagai
Penjamin bagi narapidana atau Anak yang tidak memiliki penjamin.
6. Surat Keputusan Asimilasi, pas foto, dan sidik jari narapidana atau Anak
dikirim ke Bapas dengan tembusan Divisi Pemasyarakatan paling lambat
satu hari sebelum pelaksanaan serah terima;
7. Narapidana atau Anak yang memperoleh Asimilasi, Pembebasan
Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas dan Cuti Bersyarat diserahterimakan ke
Bapas yang akan melaksanakan pembimbingan dan pengawasan sesuai
dengan kota /kabupaten tempat pelaksanaan Asimilasi, Pembebasan
Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas dan Cuti Bersyarat melalui media
teleconference, dan dapat dilakukan secara langsung dengan tetap
mematuhi protokol kesehatan Covid-19;
8. Bagi Anak yang dijatuhi putusan latihan kerja dan tempat pelaksanaan
latihan kerja yang disebutkan dalam putusan pengadilan tidak dapat
menerima Anak karena pandemi Covid-19, maka latihan kerja dilakukan di
rumah setelah berkoordinasi dengan Kejaksaan.
9. Berita acara pemeriksaan serta rekomendasi pencabutan terhadap klien
yang melakukan pelanggaran asimilasi, pembebasan bersyarat, cuti
menjelang bebas, dan cuti bersyarat bagi narapidana dibuat sesuai format
sebagaimana tercantum dalam lampiran V dan lampiran VI.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan

terima kasih.
a.n Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Direktur Bimbingan Kemasyarakatan dan
Pengentasan Anak,

Abdul Aris
NIP. 196301061985031002

Tembusan:
Direktur Jenderal Pemasyarakatan
 Lampiran I
Nomor : PAS6.PK.01.04.06- 21
Tanggal : 13 Januari 2021

FORMAT LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMASYARAKATAN UNTUK ASIMILASI

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BALAI PEMASYARAKATAN .......................
Jln. ................................................
Telepon ...................................... Faksimili ...............................
Laman : ...................................... Email : ...............................

LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMASYARAKATAN UNTUK ASIMILASI DALAM

RANGKA PENCEGAHAN DAN PENAGGULANGAN PENYEBARAN COVID-19
Nama :
No. Register Litmas :

I. PENDAHULUAN
(Uraian pendahuluan berisi dasar pelaksanaan penelitian kemasyarakatan berupa surat
permintaan dari Lapas / Rutan / LPKA dan maksud dilaksanakannya penelitian
kemasyarakatan yakni untuk mengemukakan kondisi klien selama menjalani pembinaan
serta kelayakan klien untuk memperoleh Asimilasi dalam rangka pencegahan dan
penanggulangan penyebaran Covid-19 dengan mempertimbangan risiko pengulangan
tindak pidana berdasarkan hasil asesmen.)

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Nomor Register Lapas :
4. Perkara/Pasal :
5. Nomor Putusan Pengadilan :
6. Tanggal Putusan Pengadilan :
7. Lama Pidana/Ekspirasi :
8. Tanggal Tahapan Pembinaan
a. 1/3 masa pidana :
b. 1/2 masa pidana :
c. 2/3 masa pidana :
9. Tempat/ Tanggal Lahir :
10. Jenis Kelamin :
11. Agama :
12. Suku/Kewarganegaraan :
13. Pendidikan Terakhir :
14. Pekerjaan :
15. Status Perkawinan :
16. Alamat Terakhir :
17. Ciri-ciri Khusus :
18. Alamat Menjalani Asimilasi :
19. Nomor Paspor : (diisi khusus bagi narapidana / Anak
warga negara asing)
B. Identitas Penjamin

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Suku/Kewarganegaraan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Nomor Telepon :
10. Keterangan : (diisi dengan hubungan Penjamin
dengan klien)
III. PEMBINAAN KLIEN SELAMA DI DALAM LAPAS / RUTAN / LPKA / LPAS
A. Program Kepribadian dan Kemandirian
(Uraikan program pembinaan kepribadian maupun pembinaan kemandirian yang
diberikan Lapas / Rutan / LPKA /LPAS kepada klien dalam rangka meningkatkan
kualitas ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa, intelektual, sikap dan perilaku,
profesional, maupun kesehatan jasmani dan rohani. Uraian setidak-tidaknya memuat
dan menjelaskan tentang : jenis kegiatan yang diberikan, waktu pelaksanaan, dan
hasil yang diperoleh klien.)

B. Hubungan Sosial, Sikap dan Perilaku Klien

(Uraikan hubungan sosial, sikap dan perilaku klien terhadap petugas, sesama
narapidana / anak, dan Keluarga dalam keseharian klien menjalani pidana di Lapas /
Rutan / LPKA / LPAS. Uraian setidak-tidaknya memuat dan menjelaskan tentang :
seberapa sering terjadinya kontak sosial dan komunikasi, bagaimana kualitasnya,
sikap dan perilaku klien apakah dapat bekerjasama dan beradaptasi, atau justru
sebaliknya terjadi konflik, konfrontasi, perlawanan, atau bahkan terlibat pelanggaran.
Uraikan juga bentuk, jenis, peran, frekuensi dan intensitas pelanggaran yang terjadi.
Uraikan juga rencana klien dan penjamin untuk klien apabila memperoleh asimilasi)

IV. ANALISIS
(Uraikan analisis pembimbing kemasyarakatan terhadap layak atau tidaknya Klien untuk
memperoleh asimilasi, kemukakan data dan informasi pendukungnya berdasarkan uraian
tentang program pembinaan, hubungan sosial, sikap dan perilaku klien sebagaimana telah
diuraikan pada bagian sebelumnya. Uraikan juga hasil asesmen risiko terakhir yang
dilakukan terhadap klien, antara lain jenis instrumen asesmen yang digunakan waktu,
tempat, dan tanggal pelaksanaan asesmen, serta skor penilaian. Uraikan juga tentang
kelayakan penjamin beserta data dan informasi pendukungnya.)

V. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

(Kesimpulan berupa rangkuman atas hasil analisis yang dituangkan dalam bentuk poin-
poin penting antara lain: penilaian atas pelaksanaan program pembinaan, penilaian atas
hubungan sosial, sikap dan perilaku, penilaian atas kelayakan penjamin).

(Rekomendasi berupa kalimat tunggal penyampaian pendapat akhir pembimbing

kemasyarakatan apakah merekomendasikan atau tidak merekomendasikan klien untuk
diberikan asimilasi berdasarkan kesimpulan dan hasil sidang Tim Pengamat
Pemasyarakatan Bapas)

VI. PENUTUP
(Penutup berupa kalimat penutup antara lain menyatakan bahwa Laporan Hasil Penelitian
Kemasyarakatan (LITMAS) dibuat sebagai salah satu persyaratan dan bahan
pertimbangan di dalam usulan pelaksanaan asimilasi).

……..(nama kota/kabupaten),……..
Mengetahui, (tanggal ) Pembimbing
Kepala Kemasyarakatan / Asisten Pembimbing
Kemasyarakatan

.............................................. ..............................................
NIP. ...................................... NIP. ......................................
 Lampiran II
Nomor : PAS6.PK.01.04.06- 21
Tanggal : 13 Januari 2021

FORMAT LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMASYARAKATAN UNTUK PEMBEBASAN

BERSYARAT / CUTI MENJELANG BEBAS / CUTI BERSYARAT

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BALAI PEMASYARAKATAN .......................
Jln. ................................................
Telepon ...................................... Faksimili ...............................
Laman : ...................................... Email : ...............................

LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMASYARAKATAN

UNTUK PEMBEBASAN BERSYARAT / CUTI MENJELANG BEBAS / CUTI BERSYARAT*
DALAM RANGKA PENCEGAHAN DAN PENAGGULANGAN PENYEBARAN COVID-19
Nama :
No. Register Litmas :
I. PENDAHULUAN
(Uraian pendahuluan berisi dasar pelaksanaan penelitian kemasyarakatan berupa surat
permintaan dari Lapas / Rutan / LPKA dan maksud dilaksanakannya penelitian
kemasyarakatan yakni untuk mengemukakan kondisi klien selama menjalani pembinaan serta
kelayakan klien untuk memperoleh pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti
bersyarat* dalam rangka pencegahan dan penanggulangan penyebaran covid-19 dengan
mempertimbangkan risiko pengulangan tindak pidana berdasarkan hasil asesmen).

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Nomor Register Lapas :
4. Perkara/Pasal :
5. Nomor Putusan Pengadilan :
6. Tanggal Putusan Pengadilan :
7. Lama Pidana/Ekspirasi :
8. Tanggal Tahapan Pembinaan
a. 1/3 masa pidana :
b. 1/2 masa pidana :
c. 2/3 masa pidana :
9. Tempat/ Tanggal Lahir :
10. Jenis Kelamin :
11. Agama :
12. Suku/Kewarganegaraan :
13. Pendidikan Terakhir :
14. Pekerjaan :
15. Status Perkawinan :
16. Alamat Terakhir :
17. Ciri-ciri Khusus :
18. Alamat Menjalani Pembebasan :
Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti
Bersyarat*
19. Nomor Paspor : (diisi khusus bagi narapidana / Anak warga
negara asing)
B. Identitas Penjamin

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Suku/Kewarganegaraan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Nomor Telepon :
10. Keterangan : (diisi dengan hubungan Penjamin dengan
klien)
III. PEMBINAAN KLIEN SELAMA DI DALAM LAPAS / RUTAN / LPKA / LPAS
A. Program Kepribadian dan Kemandirian
(Uraikan program pembinaan kepribadian maupun pembinaan kemandirian yang
diberikan Lapas / Rutan / LPKA /LPAS kepada klien dalam rangka meningkatkan
kualitas ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa, intelektual, sikap dan perilaku,
profesional, maupun kesehatan jasmani dan rohani. Uraian setidak-tidaknya memuat
dan menjelaskan tentang : jenis kegiatan yang diberikan, waktu pelaksanaan, dan
hasil yang diperoleh klien).

B. Hubungan Sosial, Sikap dan Perilaku Klien

(Uraikan hubungan sosial, sikap dan perilaku klien terhadap petugas, sesama
narapidana / anak, dan Keluarga dalam keseharian klien menjalani pidana di Lapas /
Rutan / LPKA / LPAS. Uraian setidak-tidaknya memuat dan menjelaskan tentang :
seberapa sering terjadinya kontak sosial dan komunikasi, bagaimana kualitasnya,
sikap dan perilaku klien apakah dapat bekerjasama dan beradaptasi, atau justru
sebaliknya terjadi konflik, konfrontasi, perlawanan, atau bahkan terlibat pelanggaran.
Uraikan juga bentuk, jenis, peran, frekuensi dan intensitas pelanggaran yang terjadi.
Uraikan juga rencana klien dan penjamin untuk klien apabila memperoleh
pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat*).
IV. PEMBIMBINGAN DAN PENGAWASAN KLIEN SELAMA ASIMILASI DI BAPAS
(Uraikan program pembimbingan dan pengawasan klien selama menjalani asimilasi, uraian
memuat antara lain : program pembimbingan kepribadian / pembimbingan kemandirian yang
diberikan kepada klien meliputi: bentuk kegiatan, waktu, dan hasil yang diperoleh. Uraikan
pula sikap dan perilaku klien selama menjalani asimilasi apakah dapat bekerjasama dan
memenuhi kewajiban melapor, atau justru sebaliknya terjadi konflik, konfrontasi,
perlawanan, atau bahkan terlibat pelanggaran. Uraikan juga bentuk, jenis, peran, frekuensi
dan intensitas pelanggaran yang terjadi).
V. ANALISIS
(Uraikan analisis pembimbing kemasyarakatan terhadap layak atau tidaknya klien untuk
memperoleh pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat*, kemukakan
data dan informasi pendukungnya berdasarkan uraian tentang program pembinaan di
dalam Lapas maupun pembimbingan dan pengawasan klien selama menjalani asimilasi di
Bapas sebagaimana telah diuraikan pada bagian sebelumnya. Uraikan juga hasil asesmen
risiko terakhir yang dilakukan terhadap klien, antara lain jenis instrumen asesmen yang
digunakan waktu, tempat, dan tanggal pelaksanaan asesmen, serta skor penilaian.
Uraikan juga tentang kelayakan penjamin beserta data dan informasi pendukungnya).
VI. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
(Kesimpulan berupa rangkuman atas hasil analisis yang dituangkan dalam bentuk poin-
poin penting antara lain, penilaian atas pelaksanaan program pembinaan, penilaian atas
hubungan sosial, sikap dan perilaku, penilaian atas kelayakan Penjamin, serta evaluasi
atas pelaksanaan asimilasi dalam hal asimilasi telah dijalankan).

(Rekomendasi berupa kalimat tunggal penyampaian pendapat akhir pembimbing

kemasyarakatan apakah merekomendasikan atau tidak merekomendasikan klien untuk
diberikan pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat* berdasarkan
kesimpulan dan hasil sidang Tim Pengamat Pemasyarakatan Bapas)
VII. PENUTUP
(Penutup berupa kalimat penutup antara lain menyatakan bahwa Laporan Hasil Penelitian
Kemasyarakatan (LITMAS) dibuat sebagai salah satu persyaratan dan bahan
pertimbangan di dalam usulan pelaksanaan pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas
/ cuti bersyarat*).

……..(nama kota/kabupaten),……..
Mengetahui, (tanggal ) Pembimbing
Kepala Kemasyarakatan/Asisten Pembimbing
Kemasyarakatan

.............................................. ..............................................
NIP. ...................................... NIP. ......................................

Keterangan :
*) pilih salah satu sesuai dengan usulan yang akan disampaikan
Lampiran III
Nomor : PAS6.PK.01.04.06- 21
Tanggal : 13 Januari 2021
Lampiran IV
Nomor : PAS6.PK.01.04.06- 21
Tanggal : 13 Januari 2021
 Lampiran V
Nomor : PAS6.PK.01.04.06- 21
Tanggal : 13 Januari 2021
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BALAI PEMASYARAKATAN .......................
Jln. ................................................
Telepon ...................................... Faksimili ...............................
Laman : ...................................... Email : ...............................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ….., ,Tim Pemeriksa yang terdiri dari:
1. Nama :......................................
NIP. : .....................................
Jabatan : .....................................
Selaku ...........................................
2. Nama :......................................
NIP. : .....................................
Jabatan : .....................................
Selaku ...........................................
3. Nama :......................................
NIP. : .....................................
Jabatan : .....................................

Selaku ...........................................
Berdasarkan Surat Perintah : ................................................................. Kementerian Hukum dan

Hak Asasi Manusia RI Nomor :.............................................. Tanggal ..................... telah

melakukan pemeriksaan terhadap Klien Pemasyarakatan :
Nama :........................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Nomor Register : ........................................................................
Program Bimbingan : Asimilasi / PB / CMB /CB
Nomor Surat Keputusan (Asimilasi/PB/CMB/CB) : ........................................................................
Tanggal Bimbingan Berakhir : ........................................................................

Diperiksa karena diduga telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan syarat umum
/syarat khusus pelaksanaan Asimilasi / PB / CMB / CB berupa ....................................................
...........................................................................................................................................................

(PERTANYAAN JAWABAN)
1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. Dst.
 Setelah kepada yang diperiksa membaca kembali keterangan – keterangan yang di
berikan maka yang diperiksa menandatangani berita acara pemeriksaan ini.

Yang Diperksa

Nama Lengkap

Berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat Sumpah Jabatan,
ditutup dan ditanda tanggani di .................................. pada hari dan tanggal tersebut di atas.

TIM PEMERIKSA
1. KETUA TIM,

Nama Lengkap
NIP ................

2. ANGGOTA TIM,

Nama Lengkap
NIP ...................

3. ANGGOTA TIM,

Nama Lengkap
NIP ................
 Lampiran VI
Nomor : PAS6.PK.01.04.06- 21
Tanggal : 13 Januari 2021

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BALAI PEMASYARAKATAN .......................
Jln. ................................................
Telepon ...................................... Faksimili ...............................
Laman : ...................................... Email : ...............................
Nomor : Tgl, Bln, Thn

Sifat :
Lampiran :
Hal : Rekomendasi Pencabutan Program
Asimilasi/ Pembebasan Bersayarat / Cuti
Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat* dalam
Rangka Pencegahan dan
Penanggulangan Penyebaran Covid-19

Yth. Kepala Lapas ……. / Direktur Jenderal Pemasyarakatan*

di –
Tempat

Menindaklanjuti Surat Keputusan Kepala Lapas …….

/Direktur Jenderal
Pemasyarakatan* Nomor : ………. Tanggal ………. tentang Pemberian Asimilasi/Integrasi
klien pemasyarakatan :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Nomor Register : …………………………………………………………………
Perkara / Pasal : …………………………………………………………………
Pidana : ………………………………………………………………….
Masa Bimbingan : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………....
kami telah melakukan pembimbingan dan pengawasan sejak tanggal …….
Berdasarkan hasil pengawasan, yang bersangkutan telah melakukan
pelanggaran syarat umum/khusus ketentuan asimilasi/ pembebasan bersayarat /
cuti menjelang bebas / cuti bersyarat* dalam rangka pencegahan dan
penanggulangan penyebaran Covid-19, berupa ……………………………
Berkenaan dengan hal tersebut, sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 32 Tahun 2020 tentang Syarat dan Tata
Cara Pemberian Asimilasi, Pembebasan Bersayarat, Cuti Menjelang Bebas dan
Cuti Bersyarat bagi Narapidana dan Anak Dalam Rangka Pencegahan dan
Penanggulangan Penyebaran Covid-19, bersama ini dengan hormat kami
menyampaikan rekomendasi pencabutan surat keputusan pemberian program
asimilasi/ pembebasan bersayarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat*
dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :
1. Surat Keputusan Kepala Lapas …../Direktur Jenderal Pemasyarakatan*
Nomor …tanggal …. tentang Pemberian Asimilasi/ Pembebasan Bersayarat /
Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*
 2. Berita Acara Pemeriksaan
3. Resume/Rekomendasi Sidang Tim Pengamat Pemasyarakatan
4. Data Dukung terkait pelanggaran (misal surat vonis/ laporan masyarakat/
surat keterangan …. dll)
5. Laporan hasil Pengawasan.
Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama
yang baik diucapkan terima kasih.

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap

Jabatan)

Nama Lengkap
NIP ...........................
Tembusan:
1. ……….
2. ………..

Keterangan :
*) pilih salah satu, dengan ketentuan:
1. Surat Rekomendasi ditujukan kepada :
a. Kepala Lapas untuk pencabutan asimilasi
b. Direktur Jeneral Pemasyarakatan dalam hal pencabutan PB/CMB/CB;
2. Tembusan surat rekomendasi pencabutan asimilasi ditujukan kepada :
a. Direktur Jenderal Pemasyarakatan
b. Kepala Kantor Wilayah
c. Kejaksaan Negeri setempat
3. Tembusan surat rekomendasi pencabutan PB/CMB/CB ditujukan kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah
b. Kepala Lapas …..
c. Kejaksaan Negeri setempat