KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2018

1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Magetan di Magetan, ditulis tangan dengan
tinta hitam / ballpoint dan ditandatangani oleh yang bersangkutan (rangkap 3 asli).
Contoh dapat diunduh website bkd.magetan.go.id;
2. Fotocopy Ijasah dan Transkrip Nilai Pendidikan rangkap 3 dilegalisir oleh Direktur
Program/Dekan/Ketua;
3. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi pada saat kelulusan yang dilegalisir dan
masa legalisir tidak lebih dari 2 tahun;
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dilegalisir;
5. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan dengan huruf kapital, bertinta hitam / ballpoint,
bermaterai Rp. 6000, rangkap 3 asli, tanggal DRH dibuat sama dengan tanggal
surat lamaran, dapat diunduh di website bkd.magetan.go.id;
6. Surat Pernyataan berisi 5 Poin diberi materai Rp. 6000 serta ditandatangani bertinta
hitam rangkap 3 asli, tanggal dibuat sama dengan surat lamaran, dapat diunduh di
website bkd.magetan.go.id;
7. Surat Pernyataan berisi 6 Poin, diketik dan diberi materai 6000 serta ditandatangani
bertinta hitam, rangkap 3 asli, tanggal dibuat sama dengan tanggal pada surat
lamaran, dapat diunduh di website bkd.magetan.go.id;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort /
Kepolisian Daerah terbaru dengan keperluan untuk persyaratan pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil (asli dan 2 fotocopy dilegalisir);
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru
dengan keperluan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
dan harus ditandatangani oleh Dokter PNS (asli dan 2 fotocopy legalisir);
10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah
yang terbaru dengan keperluan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil dan harus ditandatangani oleh Dokter PNS Spesialis Kedokteran Jiwa
(asli dan 2 fotocopy legalisir);
11. Surat keterangan tidak mengkonsumsi menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dengan
keperluan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil dan
ditandatangani oleh Dokter PNS serta melampirkan hasil laboratorium (asli dan 2
fotocopy legalisir);
12. Pasfoto 4x6 berwarna berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan
nama dan tanggal lahir di balik pas foto tersebut;
13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah
melakukan perekaman KTP Elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(3 lembar Fotocopy legalisir);
15. Melampirkan SK Pengangkatan sebagai PTT dari awal sampai akhir yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang (setingkat eselon II);
16. Melampirkan Surat Pernyataaan melaksanakan tugas secara terus menerus
sebagai PTT ditandatangani oleh pejabat yang berwenang (setingkat eselon II);
17. Berkas lamaran rangkap 3 (tiga) dimasukkan dalam stopmap plastik berkancing
warna kuning;
18. Di luar Stopmap tertulis :
a. Nama Lengkap;
b. Tempat dan Tanggal Lahir;
c. Nomor Ujian;
d. Jabatan;
e. Pendidikan;
f. Alamat Sekarang;
g. Nomor Telepon HP yang mudah dihubungi;
h. Alamat Email
19. Keseluruhan dokumen Asli untuk di- scan dengan ketentuan ukuran maksimal 2 MB
dengan format PDF (berwarna, tidak boleh terpotong dan harus jelas) dan disimpan
dalam Compact Disk (CD). Adapun Compact Disk diserahkan pada waktu
pemberkasan.
 CONTOH SURAT LAMARAN
Magetan, ......... April 2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
di-
MAGETAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Kartu Peserta Ujian :
Alamat Domisili :
Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran
2019.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijasah dilegalisir;
2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah yang dilegalisir;
3. Fotocopy Surat Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi dilegalisir;
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat Pernyataan 5 Poin;
7. Surat Pernyataan 6 Poin;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani;
10. Surat Keterangan Sehat Rohani / Jiwa;
11. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya;
12. Pasfoto 4x6 berwarna berlatar belakang merah;
13. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan
telah melakukan perekaman KTP Elektronik dilegalisir;
14. Fotocopy SK Honorer awal sampai akhir dilegalisir;
15. Surat pernyataan melaksanakan tugas secara terus menerus.
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya dan atas perkenannya
diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Magetan, ….....April 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……….……………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara ;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai
formasi awal CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi
awal CPNS;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten
Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT CPNS;
6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Magetan, ….....April 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……….……………..)
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama *)

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir *)

4. Tanggal Lahir *)

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. entuk Muka

e. Wama Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Nama
Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Gelar
Perguruan
Tinggi
Pejabat
Nomor Tanggal Penandatanga Depan Belakang
n

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

No Nama Kursus / Latihan Tanggal Tanggal
Mulai Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Jabatan Masa Kerja Surat Keputusan
Instansi/ Gaji
No Tanggal Tanggal Pejabat
Perusahaan Pokok No Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Tahun Nama Negara /Instansi yang

Nama Bintang / Surat Keputusan
No Perolehan memberikan
Lencana Penghargaan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Statu
Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan s
Perusahaan Nikah Menikah / Status
No NIK NIP NAMA Tanggal / Posisi Perka
/ Institusi / Akte Cerai / Hidup
Lahir Jabatan wina
Cerai Meninggal
n

2. Anak
Tempat, Pekerjaan /
Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA Tanggal Posisi
Institusi Hidup
Lahir Jabatan

3. Orangtua kandung
Tempat, Pekerjaan /
Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA Tanggal Posisi
Institusi Hidup
Lahir Jabatan

4. Saudara Kandung

Tempat, Status
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Perkaw
Posisi Jabatan Institusi Hidup
Lahir inan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Status
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Perkaw
Posisi Jabatan Institusi Hidup
Lahir inan
VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA JABATAN PEMIMPIN
No Tanggal Tanggal Tempat
ORGANISASI ORGANISASI ORGANISASI
Mulai Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

Magetan, April 2019

Yang membuat

(..............................................)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS
 Nama

Tempat, tanggal lahir

Nomor Urut

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS

Keterangan
No. Berkas Catatan
Ada Tidak Ada
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Magetan

2. Fotokopi Ijazah/STTB dilegalisir

a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi
3. Fotokopi transkrip nilai dilegalisir

4. Bukti Akreditasi Prodi/Perguruan Tinggi dilegalisir

5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi dilegalisir

6. Daftar Riwayat Hidup

7. Surat Pernyataan 5 poin

8. Surat Pernyataan 6 poin

9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari rumah sakit

pemerintah

11. Surat Keterangan Sehat Rohani dari rumah sakit

pemerintah

12. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan hasil uji

laboratorium dari rumah sakit pemerintah

13. Pas Foto ukuran 4x6 latar belakang merah (5 lembar)

14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan

telah melakukan perekaman KTP Elektronik dilegalisir

15. Fotokopi SK Pengangkatan pertama s.d. terakhir

dilegalisir

16. Surat pernyataan melaksanakan tugas sebagai PTT

secara terus menerus

17. CD berisi softcopy dokumen asli

Magetan, ……… April 2019

Verifikator Pemberkasan

(.......................)