SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pendidikan /Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Bengkulu Selatan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh)

tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon Pegawai Negeri

Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................................... 9 ......................................* ................ ............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai @ 6000

(...........................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah in i:

Nama
Tempat dan tanggal
Agama lahir
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana dengan pidanan penjara 2 tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
 MANNA, NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BENGKULU
SELATAN

PERIHAL: LAMARAN KERJA CPNS

D I-

MANNA

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA MIRZA AGUS FAISHAL

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PEMALANG, 07 JANUARI 1996
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR D-IV POLITIK PEMERINTAHAN
JURUSAN POLITIK PEMERINTAHAN
STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN
AGAMA ISLAM
JABATAN YANG DILAMAR ANALIS EKONOMI PEMBANGUNAN
ALAMAT LENGKAP JL. RAYA PASAR PINO DESA PASAR PINO
KEC. PINO RAYA KAB. BENGKULU SELATAN
NO. TELP. RUMAH/ HP 082179497919
EMAIL ABSC@GMAIL. COM

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN TAHUN 2019. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI
DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN SEBAGAI BERIKUT :
1. BUKTI REGISTRASI PENDAFTARAN ONLINE;
2. SURAT LAMARAN YANG DITUJUKAN KEPADA BUPATI BENGKULU SELATAN
BERMATERAI 6000;
3. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
4. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI DAN TRANSKRIP NILAI YANG
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
5. PAS FOTO UKURAN 3x4 BERLATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 2 (DUA)
LEMBAR;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DI ATAS MATERAI
6000;
7. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN AKREDITAS PERGURUAN TINGGI;
8. SURAT KETERANGAN DOKTER KHUSUS PELAMAR FORMASI DISABHJTAS
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
BENGKULU SELATAN BERMATERAI 6000;
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI 6000

(MIRZA AGUS FAISHAL)