Watansoppeng, 16 Juli 2021

PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI

CPNS KAB. SOPPENG TAHUN 2021

KEPADA
YTH. BUPATI SOPPENG
DI

WATANSOPPENG

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA :

A. NAMA : SIGIT HARYO ARIANTO
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WATAMPONE, 16 JULI 1996
C. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
D. AGAMA : ISLAM
E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D.IV KEPERAWATAN GIGI
F. PEKERJAAN SEKARANG : TENAGA HONORER DI RSU PANCAITANA
WATAMPONE
G. ALAMAT : DESA TALUNGENG, KEC.BAREBBO,
KABUPATEN BONE
H. NOMOR TELEPON / HP : 0823 4628 0069

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA PAPAK UNTUK

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2021 PADA JABATAN
AHLI PERTAMA TERAPIS GIGI DAN MULUT UNIT KERJA PENEMPATAN RS
UMUM DAERAH LATEMMAMALA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN :
1. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI;
2. BUKTI AKREDITASI PROGRAM STUDI;
3. PAS FOTO WARNA TERBARU LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6
CM;
4. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTUGAS PADA PEMERINTAH
KABUPATEN SOPPENG DAN TIDAK MENGAJUKAN PERMINTAAN PINDAH
KE INSTANSI LAIN/DI LUAR KABUPATEN SOPPENG SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN;
6. SURAT TANDA REGISTRASI;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA

BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK
SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

SIGIT HARYO ARIANTO

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SIGIT HARYO ARIANTO

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WATAMPONE 16 JULI 1996

AGAMA : ISLAM

KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D.IV KEPERAWATAN GIGI

JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA TERAPIS GIGI DAN MULUT

ALAMAT : DESA TALUNGENG, KEC. BAREBBO, KAB. BONE

NOMOR TELEPON / HP : 0823 4628 0069

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SESUNGGUHNYA APABILA SAYA DITERIMA

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN

SOPPENG, BERSEDIA BERTUGAS PADA PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DAN TIDAK

MENGAJUKAN PINDAH DARI KABUPATEN SOPPENG DENGAN ALASAN APAPUN

SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TMTDIANGKAT MENJADI

PEGAWAI NEGERI SIPIL.

APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA

BERSEDIA DINYATAKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

SEBAGAIMANA DIATUR DALAM PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 27 TAHUN 2021.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA

TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI

PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

WATANSOPPENG, 16 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

SIGIT HARYO ARIANTO

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : SIGIT HARYO ARIANTO

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : WATAMPONE 16 JULI 1996
AGAMA : ISLAM
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D.IV KEPERAWATAN GIGI
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA TERAPIS GIGI DAN MULUT
ALAMAT : DESA TALUNGENG, KEC.BAREBBO, KAB BONE

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SESUNGGUHNYA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA BERDASARKAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN PADA UNIT KERJA DI SELURUH WILAYAH LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG SESUAI KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL;

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

WATAMPONE 16 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SIGIT HARYO ARIANTO