WANGGUDU, 30 DESEMBER 2021

NOMOR : - KEPADA
LAMPIRAN : 14 (EMPAT BELAS) BERKAS YTH. BUPATI KONAWE UTARA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT DI -
MENJADI PPPK GURU DI LINGKUNGAN WANGGUD
U PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
UTARA TAHUN ANGGARAN 2021

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MAIYA, S.Pd

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : WIWIRANO, 19 APRIL 1977
NOMOR KTP DAN KK : 7409085904770001 DAN 740981810120018
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN (S-1) : S-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
ALAMAT : DESA TADOLOIYO TRANS KEC. OHEO
KAB. KONAWE UTARA
NOMOR TELEPON / HP : 0852 9839 7428

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA GURU DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN 2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. SURAT LAMARAN ASLI DITANDATANGANI DIATAS MATERAI RP. 10.000;
2. PASFOTO TERBARU MENGGUNAKAN PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR
BELAKANG WARNA MERAH;
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 10.000;
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 10.000;
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG MASIH BERLAKU;
6. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
7. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
8. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN;
9. BUKTI PENGALAMAN KERJA;
10. FOTOKOPI AKREDITASI KAMPUS DAN/ATAU PROGRAM STUDI DARI BAN-PT
YANG TELAH DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG;
11. PRINT OUT/SCREENSHOT DATA PROFIL MAHASISWA YANG TERSIMPAN DALAM
DATABASE PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT) DIKTI;
12. FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK);
13. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK YANG TELAH DILEGALISIR PEJABAT
BERWENANG;
14. FOTOKOPI AKTA NIKAH/BUKU NIKAH SERTA AKTA KELAHIRAN ANAK YANG
TELAH DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
PEMOHO
N,

Materai
Rp. 10.000

MAIYA, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAIYA, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Wiwirano, 19 April 1977
Agama : Islam
Alamat : Desa Tadoloiyo Trans Kec. Oheo
Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS
atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak Berkedudukan Sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, 30 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

MAIYA, S.Pd