PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

1. Identitas Diri :
a. NIK : 1471084507910021
b. Nama : Musrifah
c. Tempat/ Tgl Lahir : Peranap, 10-07-1991
d. Email : musrifah@uin-suska.ac.id
e. Nomor Telp/HP : 081328561985

2. Profil pekerjaan saat ini :

a. Pekerjaan : Dosen
b. Unit Kerja : Prodi Ilmu Hukum Fakultas Syariah dan Hukum UIN Sultan Syarif
Kasim Riau
c. Deskripsi Pekerjaan :

Bekerja sebagai Dosen Tetap Bukan PNS pada UIN Suska Riau dengan home base Prodi
Ilmu Hukum Fakultas Syariah dan Hukum terhitung mulai tanggal 1 Januari 2017 sampai
dengan saat ini dan tidak pernah terputus. Selain itu telah terdaftar di EMIS Kementerian
Agama dan PDDIKTI serta telah memiliki jabatan fungsional Lektor dengan inpasing
kepangkatan Penata III/c.

3. Riwayat Pekerjaan

Tempat Masa Kerja Surat Keputusan No. Telp

No Bekerja Jabatan Unit
Tgl Mulai Tgl Nomor Tanggal Pejabat Kerja
Selesai Penandatangan

1 Prodi Ilmu Dosen Tetap 1 Januari Sampai 29 Desember Rektor 0761-

Hukum Non PNS 2017 Saat ini 2016

Pekanbaru, 27 Desember 2022

Mengetahui,
Kepal Biro
Administrasi Umum, Perencanaan, dan Keuangan Yang membuat Pernyataan,
UIN Suska Riau

Dra. Hj. Kafrina,. M.Si Musrifah

NIP. 196308101988032001 NIDN. 2010079101
 NOMOR: /Un.04/B.II/12/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. Kafrina, M.Si

Nip : 196308101988032001
Pangkat/Gol.ruang : Pembina Utama Muda/(IV/d)
Jabatan : Kepala Biro Administrasi Umum, Perencanaan dan Keuangan
Unit Kerja Instansi : UIN Sultan Syarif Kasim Riau
Nomor HP : 081365628722

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Musrifah
Tempat Tanggal Lahir : Peranap, 10 Juli 1991
Pendidikan : S2 Ilmu Hukum Konsentrasi Hukum Bisnis
Alamat Kerja : Jl. H.R. Soebrantas Km.15 No. 155 Tuahmadani – Tampan Kota
Pekanbaru

Telah melaksanakan tugas sebagai Dosen Tetap Non PNS pada Program Studi Ilmu Hukum Fakultas
Syariah dan Hukum UIN Suska Riau terhitung mulai tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan sekarang
dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesugguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 27 Desember 2022

Kepala Biro
Administrasi Umum, Perencanaan dan Keuangan
UIN Suska Riau

Dra. Hj. Kafrina,. M.Si

NIP. 196308101988032001

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Peri Pirmansyah
Tempat, tanggal lahir : Teratak, 31 Oktober 1982
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S2 Ilmu Hukum
Alamat : Jl Pekanbaru-Bangkinang Jl Tampui Perum Villa Selecta Mas No E44
Nomo Hp : 082213346600

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis
ketenagaan S2 Ilmu Hukum Konsentrasi Hukum Tata Negara Asisten Ahli Dosen ILmu
Hukum
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
bermeterai Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang
sah bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai
Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru 27 Desember 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

Peri Pirmansyah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Peri Pirmansyah

Tempat, tanggal lahir : Teratak, 31 Oktober 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl Pekanbaru-Bangkinang Jl Tampui Perum Villa Selecta Mas No E44

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

Peri Pirmansyah
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Peri Pirmansyah
Tempat, tanggal lahir : Teratak, 31 Oktober 1982
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S2 Ilmu Hukum
Alamat : Jl Pekanbaru-Bangkinang Jl Tampui Perum Villa Selecta Mas No E44
Nomo Hp : 082213346600

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pekanbaru 27 Desember 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

Peri Pirmansyah
 SURAT PERNYATAAN KESTIAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Peri Pirmansyah

Tempat, tanggal lahir : Teratak, 31 Oktober 1982
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S2 Ilmu Hukum
Alamat : Jl Pekanbaru-Bangkinang Jl Tampui Perum Villa Selecta Mas No E44
Nomo Hp : 082213346600

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru 27 Desember 2022

Meterai
Rp.10.000,

Peri Pirmansyah
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Peri Pirmansyah

NIK : 1401143110820001
Tempat, tanggal lahir : Teratak, 31 Oktober 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl Pekanbaru-Bangkinang Jl Tampui Perum Villa Selecta Mas No E44
Nomo Hp : 082213346600

(suami/istri/orang tua/wali) :
Nama : Syilvia Nurhabibah Suarti
NIK : 1401016209920001
Tempat, tanggal lahir : Lipat Kain, 22 September 2022
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl Pekanbaru-Bangkinang Jl Tampui Perum Villa Selecta Mas No E44
Nomo Hp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
Pekanbaru 27 Desember 2022

Meterai
Rp.10.000,

Peri Pirmansyah Syilvia Nurhabibah Suarti