COhiTOH SURAT LAMARAN

Enrekang, .................................................

KEPADA
YTH. BAPAE BUPATI ENREKANG

DI-
ENREKANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH

INI : A NAMA LENGKAP TANPA
GELAR
B. TEldPOT/TANGGAL LAHIR
C. JENIS KELAMIN
D. AGAMA
E. PENDIDIKAN
F. JABATAN YANG DILAMAR
G. ALAMAT
H. NO. HP

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI AGAR DAPAT

HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) DALAM JABATAN .......... PADA UNIT KERJA ............... DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH YANG
BERSANGKUTAN DAN BERMATERAI
B. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG DIGUNAKAN MELAMAR FORMASI
PPPK.
C. SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG DITANDATANGANI OLEH YAi\IG BERSANGKUTAN
DAN BER E-MATERAI 10.000, YANG BERIS1 TENTANG:
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP,
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA)
TAHUN ATAU LEBIH.
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGITA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA AhtTARA LAIN PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH.
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS,PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI P0L1’HK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS.
e. BESEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
IHDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
D. SURAT KETERANGAN DISABILITAS YANG MENERANGKAN JENIS DAN DERAJAT
KEDISABILITASNYA (khusus disabilitas)
E. SURAT KETERANGAN BEKERJA PADA INSTASI PEMERINTAH TEMPAT BEKERJA SAAT
MENDAFTAR
F. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ISTRI SAH KEDUA, KETIGA DAN
SETERUSNYA YANG TELAH DI BUBUHI MATERAI

3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA

INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

PELAXfAR
E-Materai
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Baharia Rezky

Tempat dan Tanggal Lahir : Siwa, 08 Januari 1987

Agama : Islam

Alamat : Perum.Almubaroqah Blok B3 N0.20 Kel.Lewaja

Kec.Enrekang Kab.Enrekang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya .

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 ( dua ) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan homiat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia diiempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Enrekang, 02 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan

Baharia Rezky
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Baharia Rezky

Tempat dan Tanggal Lahir : Siwa, 08 Januari 1987

Agama : Islam

Alamat : Perum.Almubaroqah Blok B3 N0.20 Kel.Lewaja

Kec.Enrekang Kab.Enrekang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang atau akan menjadi istri
sah kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Enrekang,02 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan

Baharia Rezky
 PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABERE
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 24 Kabere, Desa Taulan Kec. Cendana Kode Pos 91715

Nomor: 120 /PKM-KB/TU/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitriani

NIP / NIK : 19800810 201001 2 023
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Enrekang
Unit Kerja/Satuan kerja : UPT Puskesmas Kabere

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Baharia Rezky

Tempat/tanggal lahir : Siwa / 08 Januari 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kabere

Telah bekerja pada UPT Puskesmas Kabere sebagai Bidan Terampil selama 11 tahun 09
bulan, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2012 sampai dengan saat ini secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kabere,02 Oktober 2023

Kepala UPT Puskesmas Kabere

dr. Fitriani
NIP. 19800810 201001 2 023

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 7316025601900005
b. Nama : Siska Mandasari
 c. Tempat/ Tgl Lahir : Enrekang/ 16 Januari 1990
d. Email : mandasarisiska071@gmail.com
e. Nomor TeIp/HP : 085215780021

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan : Bidan Terampil
b. Unit Kerja: : UPT Puskesmas Kabere
c. Deskripsi Pekerjaan
(Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan jelas tentang uraian
tugas sesuai pekerjaan yang telah dilakukan)

1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu dan keluarga

2. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu dan keluarga
4. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5. Melakukan perawatan luka
6. Melakukan pemeriksaan TTV, pemasangan O2, pemasangan infus
berdasarkan instruksi dokter
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter
8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan dan dokumentasi

3. Riwayat Pekerjaan
Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan
surat keterangan pengalaman kerja yang ditandmangani oleh Pimpinan tempat bekerja
dan dapat dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang
dilamar.

Masa Kerja
Tempat Pejabat
Jabatan Gaji Nomor Tanggal
No Kerja Tanggal Tanggal Penandatangan
Mulai Selesai
Puskesmas Perawat Ahli 2 Januari 31 Desember 123/KEP/DINKES/II/ Kepala Dinas
1 Rp225.000 2 Februari 2023
Kabere Pertama 2023 2023 2023 Kesehatan
Puskesmas Perawat Ahli 3 Januari 31 Desember 269/KEP/DINKES Kepala Dinas
2 Rp225.000 16 Maret 2022
Kabere Pertama 2022 2022 /III/2022 Kesehatan
Puskesmas Perawat Ahli 1 Januari 31 Desember 440/01/SK/DKE-SEK/ Kepala Dinas
3 Rp300.000 4 Januari 2021
Kabere Pertama 2021 2021 I/2021 Kesehatan
Puskesmas Perawat Ahli 1 Januari 31 Desember 440/01/SK/DKE-SEK/ Plt. Kepala Dinas
4 Rp300.000 2 Januari 2020
Kabere Pertama 2020 2020 I/2020 Kesehatan
Puskesmas Perawat Ahli 1 Januari 31 Desember 430/01/SK/DKE-SEK/ Plt. Kepala Dinas
5 Rp300.000 2 Januari 2019
Kabere Pertama 2019 2019 I/2019 Kesehatan
Puskesmas Perawat Ahli 1 Januari 31 Desember 430/01/SK/DKE Kepala Dinas
6 - 2 Januari 2018
Kabere Pertama 2018 2018 SEK/I/2018 Kesehatan

Riwayat pekejaan diurut berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai
riwayat pekerjaan sebelumnya,

Kabere, 02 Oktober
2023
Yang membuat
pernyataan,

( Baharia Rezky )
 BUKTI PENGALAMAN KERJA 1

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABERE
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 24 Kabere, Desa Taulan Kec. Cendana Kode Pos 91715

Nomor: 121 /PKM-KB/TU/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitriani

NIP / NIK : 19800810 201001 2 023
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Satuan kerja : UPT Puskesmas Kabere

Dengan ini menerangkang bahwa:

Nama : Baharia Rezky

Tempat/tanggal lahir : Siwa / 08 Januari 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Kabere

Telah melaksanakan tugas Bidan Terampil Puskesmas selama 11 tahun 09 bulan, terhitung
mulai tanggal 01 Januari 2012 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabere, 02 Oktober 2023

Kepala UPT Puskesmas Kabere

dr. Fitriani
NIP. 19800810 201001 2 023