Pelaihari, 07 November 2022

Kepada Yth.
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Tanah Laut
di-
Pelaihari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Annisa Rakhmadiyanti
Tempat,tanggal lahir : Pelaihari, 05 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Raya Takisung Komplek Istana Kita Blok C24 Rt 009/ 004
Kel. Karang Taruna Kec. Pelaihari
No HP : 085245565553
Email : annisarf11@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja dalam jabatan Terampil Perawat* di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah
Laut Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini disampaikan file dokumen kelengkapan yang telah
di unggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Tanah Laut up Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia.
2. Asli ijazah dan transkip nilai
3. Pasfoto formal terbaru dengan latar belakang merah.
4. E-KTP/Surat keterangan kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin dan Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data.
6. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat kedisabilitasannya.
7. Video singkat melakukan kegiatan sehari-hari pada laman https://sscasn.bkn.go.id yang
telah diunggah pada youtube/googledrive/dropbox/atau penyimpanan lainnya.
8. Surat Tanda Registrasi (STR).
9. Surat Keterangan lainnya berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor
HK 01.03/F/2268/2022 tanggal 28 Oktober 2022

Demikian surat permohonan ini dibuat dan disampaikan atas perkenannya diucapkan
terimakasih.

Hormat saya

(Annisa Rakhmadiyanti)

Catatan:

1. Surat lamaran diketik di atas kertas F4, ditandatangani sendiri dan dibubuhi e-
materai.
2. Untuk tanggal di isi dengan tanggal waktu mendaftar di SSCASN.
3. Tempat penulisan surat di sesuaikan
4. Untuk tanda * di isi dengan nama jabatan yang dilamar.
5. Untuk poin 6 dan 7 jika pelamar merupakan Penyandang Disabilitas.
6. Untuk poin 8 ditulis jika pelamar merupakan Tenaga Kesehatan yang diwajibkan
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Untuk Poin 9 silahkan cantumkan jika memiliki surat keterangan yang sesuai dengan
Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022
tanggal 28 Oktober 2022jika memiliki surat Keterangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANNISA RAKHMADIYANTI

NIK : 6301034512900003
Tempat dan Tanggal Lahir : PELAIHARI, 05 DESEMBER 1990
Agama : ISLAM
Formasi Yang Dilamar : TERAMPIL PERAWAT
Alamat : Jl. RAYA TAKISUNG KOMPLEK ISTANA KITA BLOK C24
RT 009/ 004 KEL. KARANG TARUNA KEC. PELAIHARI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pelaihari,07 November 2022

Yang membuat pernyataan,

ANNISA RAKHMADIYANTI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANNISA RAKHMADIYANTI

NIK : 6301034512900003
Tempat dan Tanggal Lahir : PELAIHARI, 05 DESEMBER 1990
Agama : ISLAM
Formasi Yang Dilamar : TERAMPIL PERAWAT
Alamat : Jl. RAYA TAKISUNG KOMPLEK ISTANA KITA BLOK C24
RT 009/ 004 KEL. KARANG TARUNA KEC. PELAIHARI

dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya unggah pada
laman sscasn.bkn.go.id untuk keperluan melamar menjadi Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022
adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan
yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum
dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Pelaihari, 07 November
Yang membuat pernyataan

ANNISA RAKHMADIYANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin Kode POS 70852, Email: pkmtirtajaya2005@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RITA HIDAYATI,S.ST
NIP : 197405162005012011
Jabatan : KEPALA UPT.PUSKESMAS TIRTA JAYA
Unit Kerja : UPT.PUSKESMAS TIRTA JAYA
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANNISA RAKHMADIYANTI
Tempat/Tanggal Lahir : PELAIHARI/05 DESEMBER 1990
Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Unit Kerja/Instansi : UPT.PUSKESMAS TIRTA JAYA
telah melaksanakan tugas sebagai perawat profesi selama 3 tahun
11 bulan, terhitung mulai tanggal 24 April 2019 sampai dengan tanggal 07
November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar- benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 07 November 2022

Kepala UPT.Puskesmas Tirta Jaya

Rita Hidayati, S.ST

NIP.197405162005012011
 .
..