SURAT LAMARAN

Kepada :
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. BUPATI KENDAL
Kabupaten Kendal Tahun 2021 di –

KENDA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MARSINTA HARDIYANTI
NIK : 3324045003880002
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 10 Maret 1988
Alamat lengkap : Dsn. Pagersari, RT 005/RW001, Desa Pagersari
Kec. Patean, Kab Kendal, Jawa Tengah
No. HP/telp : 083865004497
Pendidikan : s1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Penyuluh kesehatan masyarakat
di Puskesmas Patean

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Kendal Tahun 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, disampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut (upload)
:
1. Unggah Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Kendal, bermeterai
10.000;
2. Unggah KTP;
3. Unggah Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm;
4. Unggah Ijazah;
5. Unggah Transkrip Nilai;
6. Unggah Dokumen pendukung (sesuai yang dipersyaratkan);
a. Akreditasi PTN maupun PTS yang telah terakreditasi oleh BAN-PT dan
terdaftar di Forlap Kemenristekdikti;
b. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah(khusus bagi pelamar
Tenaga Kesehatan);
7. Surat pernyataan bahwa semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran
diisikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen
asli

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kendal, 12 Juli 2021

Hormat kami,

MARSINTA HARDIYANTI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA YULIANI, A.Md

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 17 Juni 1998
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Mangunsari RT 01 RW 08 Ds. Curugsewu
Kec.Patean Kab. Kendal
Formasi / Unit Kerja : Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor /
Kecamatan Pageruyung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada instansi saat pendaftaran dan tidak mengajukan permohonan pindah
di luar instansi pemerintah Kabupaten Kendal sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
sanksi berupapengunduran diri dari ASN, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Kendal, .................. 2021

Yang membuat pernyataan,

(MIRA YULIANI, A.Md)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA YULIANI, A.Md

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 17 Juni 1998
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Mangunsari RT 01 RW 08 Ds. Curugsewu
Kec.Patean Kab. Kendal
Formasi / Unit Kerja : Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor /
Kecamatan Pageruyung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran telah sesuai dengan keadaan dan data
pendukung sebenar-benarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari diketahui dan/atau terbukti bahwa data yang saya sampaikan tidak sesuai atau tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi ketentuan peraturan perundang-undangan .

Kendal, .................. 2021

Yang membuat pernyataan,

(MIRA YULIANI, A.Md)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA YULIANI, A.Md

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 17 Juni 1998
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Mangunsari RT 01 RW 08 Ds. Curugsewu
Kec.Patean Kab. Kendal
Formasi / Unit Kerja : Pengelola Sarana dan Prasarana Kantor /
Kecamatan Pageruyung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja /unit di lingkungan instansi diseluruh wilayah
NKRI sesuai keputusan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
sanksi berupapengunduran diri dari ASN, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Kendal, .................. 2021

Yang membuat pernyataan,

(MIRA YULIANI, A.Md)