Tuban, 25 Januari 2021

Hal : Permohonan Tenaga Non PNS Kepada :

Dinas Kesehatan dan Puskesmas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tuban Tahun 2021 Kabupaten Tuban

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 13 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Dusun Karang Geneng Rt 002 / Rw 002 Desa Sidorejo
Kecamatan Kenduruan Kabupaten Tuban
No Telepon/HP : 081230941379
Email : kholifatulrosyinta4@gmail.com

Bermaksud untuk menjadi Tenaga Non PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban tahun 2021,dan
sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy ijasah dan transkip nilai (legalisir);
2. Fotocopy KTP dan KK ;
3. Fotocopy STR yang Masih Berlaku;
4. Pas Foto Berwarna ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
6. Daftar riwayat hidup
7. Fotocopy Sertifikat Pelatihan PPGD
8. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000 yang Menyatakan Bersedia di Kontrak Menjadi Tenaga
Non PNS di Dinas Kesehatan / RSUD R. Ali Manshur/ Puskesmas dan bersedia ditugaskan
diseluruh wilayah Kabupaten Tuban ;
9. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000 yang Menyatakan Tidak Terikat Kontrak Kerja dengan
Instansi Pemerintah Maupun Swasta;

Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya,apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan saya bersedia bertanggung jawab
Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih

Hormat saya,

(KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep

Tempat,tanggal lahir : Tuban, 13 September 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jabatan Yang Di lamar : Perawat

Alamat Sesuai KTP : Dusun Karang Geneng Rt 002 /Rw 002 Desa Sidorejo

Kecamatan Kenduruan Kabupaten Tuban

No.HP : 081230941379

Email : kholifatulrosyinta4@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Bersedia Kontrak Menjadi Tenaga Non PNS di Dinas Kesehatan / RSUD R.Ali Manshur /
Puskesmas dan bersedia ditugaskan di seluruh wilayah Kabupaten Tuban

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah Kebupaten
Tuban,apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tuban, 25 Januari 2021

(KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep

Tempat,tanggal lahir : Tuban, 13 September 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jabatan Yang Di lamar : Perawat

Alamat Sesuai KTP : Dusun Karang Geneng Rt 002 /Rw 002 Desa Sidorejo

Kecamatan Kenduruan Kabupaten Tuban

No.HP : 081230941379

Email : kholifatulrosyinta4@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah Kebupaten
Tuban,apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tuban, 25 Januari 2021

(KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep

Tempat,tanggal lahir : Tuban, 13 September 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Status : Menikah

Alamat : Dusun Karang Geneng Rt 002/Rw 002 Desa Sidorejo

Kecamatan Kenduruan Kabupaten Tuban

No.HP : 081230941379

Email : kholifatulrosyinta4@gmail.com

PENDIDIKAN

1. SDN Sokogunung I Lulus Tahun 2008

2. SMP Negeri 1 Kenduruan Lulus Tahun 2011
3. SMA Negeri 1 Jatirogo Lulus Tahun 2014
4. Poltekkes Kemenkes Surabaya Prodi DIII Keperawatan Soetomo Lulus Tahun 2017

SERTIFIKAT PELATIHAN

1. Pelatihan Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)

PENGALAMAN KERJA

1. Tenaga Sukarelawan (Sukwan) perawat di UPTD Puskesmas Kenduruan mulai tanggal 13

Februari 2018 sampai sekarang masih aktif

Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.Atas Perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Kenduruan, 25 Januari 2021

Hormat Saya

(KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENDURUAN
JL. Raya Blora 8 Telp (0356) 552180 Kode Pos 62363
E-mail.: puskesmaskenduruan1@gmail.com
KENDURUAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /414.103.002/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : H. AFNAN AGUS SANTOSA, S.Kep.Ns.MM
NIP : 196801003 198812 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kenduruan

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : HERLINA NOVITA ARIYANTI, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 26 November 1994
Alamat : Ds. Ketodan Rt 003 / Rw 002 Kecamatan Jatirogo Kabupaten
Tuban

Yang bersangkutan sebagai tenaga kebidanan di Puskesmas Kenduruan Kabupaten Tuban

terhitung Mulai Bulan Maret 2017 Sampai Sekarang .

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Kenduruan, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Kenduruan

H. AFNAN AGUS SANTOSA, S.Kep.Ns.MM

NIP. 196801003 198812 1 003
LAMARAN REKRUITMEN TENAGA NON PNS
DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021
JENIS TENAGA PERAWAT

Kepada
Yth.KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.TUBAN

NAMA : KHOLIFATUL ROSYINTA SEPTIANI, Amd.Kep

ALAMAT : Dusun Karang geneng RT 002/RW 002 Desa Sidrejo Kecamatan

Kenduruan Kabupaten Tuban

NO.HP : 081230941379

EMAIL : kholifatulrosyinta4@gmail.com