Pernyataan Dan Ket Tks.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M Rusdianor Noviawan,A.Md.Kep.

TTL : Jembatan Merah, 03 11 - 1995
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Jl. H. Hasan Basry RT 03, RW 02, Desa Jembatan Merah,
Kecamatan Padang Batung.
dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi Tenaga Kerja Sukarela
(TKS) di Puskesmas Padang Batung tidak akan menuntut gaji atau honor dari
Puskesmas dan juga tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil (PNS).
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya tanpa
ada tekanan dan paksaan dari siapapun.
Padang Batung, 26 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan,
M Rusdianor Noviawan
SURAT PERNYATAAN
Nama : Harni Anwar,A.Md.Kep.

TTL : Kandangan, 07 Januari 1994
Alamat : Desa Durian Rabung RT.02 RK.01 Kecamatan Padang
Batung
Negeri Sipil (PNS).

Harni Anwar
SURAT PERNYATAAN
Nama : Muhammad Khairul Ikhwan.

TTL : Kandangan, 22 Juli 1995
Pendidikan : D III Perekam Medis & Informasi Kesehatan
Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean RT.03 RK.02 Kelurahan Jambu
Hilir
Negeri Sipil (PNS).

Muhammad Khairul Ikhwan

SURAT PERNYATAAN
Nama : Lovelia Ferdawati, A.Md.Kep.

TTL : Jelatang,18 Juli 1994
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Desa Jelatang RT.02 RK.I. Kec. Padang Batung
Negeri Sipil (PNS).
Padang Batung, 4 Nopember 2016

Lovelia Ferdawati, A.Md.Kep

SURAT PERNYATAAN
Nama : Raudhatul Husna,A.Md.Kep.

TTL : Banjarmasin, 8 September 1994
Alamat : Desa Durian Rabung RT.01 RK.01 Kecamatan Padang
Batung
Negeri Sipil (PNS).

Raudhatul Husna
SURAT PERNYATAAN
Nama : Khairiah, A.Md.Keb

TTL : Malutu, 25 Desember 1989
Pendidikan : D III Kebidanan Tahun 2012
Alamat : Jl. H. Busra Desa Malutu RT. 1 RW. 1 No. 9 Kecamatan
Padang Batung Kab. Hulu Sungai Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi Tenaga Kerja

Sukarela (TKS) di Puskesmas Padang Batung tidak akan menuntut gaji atau
honor dari Puskesmas dan juga tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Padang Batung, 26 Desember 2012

Khairiah, A.Md.Keb
SURAT PERNYATAAN
Nama : Norliani Marfuah

TTL : Mandapai, 30 Nopember 1991
Pendidikan : D III Kebidanan Tahun 2013
Alamat : Jl. H. Hasan Basry, RT 4, RW 1, Desa Batu Bini, Kecamatan
Padang Batung, Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi Tenaga Kerja

Sukarela (TKS) di Puskesmas Padang Batung tidak akan menuntut gaji atau
honor dari Puskesmas dan juga tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Padang Batung, 4 Januari 2014

Norliani Marfuah
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI
SELATAN
( UPTD )
PUSKESMAS PADANG BATUNG
Jln. Brigjend. H. Hasan Basry Padang Batung No. Telp. 0517 23 632
SURAT KETERANGAN
No: 149 /PKM-PB/ XI /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. M FAISAL ARIFIN, SKM.
NIP : 19730717 199903 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata tk I, III / d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menernagkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : KHAIRIAH, Amd. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Malutu, 25 Desember 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Jl. H. Busra Des. Malutu RT/RW 01/01 No. 09 Kec. Padang
Batung Kab. Hulu Sungai Selatan
Telah melaksanakan tugas menjadi TKS ( Tenaga Kerja Sukarela ) di Puskesmas

Padang Batung dari tanggal 01 November 2012 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Padang Batung, 4 November 2016
Kepala Puskesmas Padang Batung,
H. M FAISAL ARIFIN, SKM

NIP: 19730717 199903 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
( UPTD )
SURAT KETERANGAN
No: 14 /PKM-PB/ I /2014
Nama : HENNY MULYANI, SKM.
NIP : 19780928 200501 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata III / c
Nama : MIFTAHUL JANNAH, Amd. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Kandangan, 21 Februari 1991
Alamat : Jl. A. Yani RT/RW 001/001 Desa Gambah Luar Kec.

Kandangan Kota Kab. Hulu Sungai Selatan

Padang Batung dari tanggal 26 Desember 2012 sampai sekarang.

mestinya.
HENNY MULYANI, SKM

NIP: 19780928 200501 2 010
SELATAN
( UPTD )
SURAT KETERANGAN
No: 148 /PKM -PB/ XI /2016
Nama : H. M. FAISAl ARIFIN, SKM.
NIP : 19730717 199903 1 005
Nama : EKA RISTIANI, Amd. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Panjampang Bahagia, 6 Juni 1993
Alamat : Jl. H. Hasan Basri No. 17 RT. I RK. II Desa Karang Jawa
Kec. Padang Batung Kab. HSS
Padang Batung dari tanggal 9 Februari 2015 sampai sekarang.

mestinya.
H. M. FAISAl ARIFIN, SKM.

NIP: 19730717 199903 1 005
SELATAN
( UPTD )
SURAT KETERANGAN
No: 150 /PKM -PB/ XI /2016
Nama : H. M. FAISAl ARIFIN, SKM.
NIP : 19730717 199903 1 005
Nama : Rantie Yolandha, Amd. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Kandangan, 17 Pebruari 1993
Alamat : Jl. Kapt Piere Tendean Perumnas Jambu Asri Blok A No. 5
Kec. Kandangan Kab. HSS
Padang Batung dari tanggal 25 Mei 2015 sampai sekarang.

mestinya.
H. M. FAISAl ARIFIN, SKM.

NIP: 19730717 199903 1 005
( UPTD )
SURAT KETERANGAN
No: 16 /PKM-PB/ I /2014
Nama : HENNY MULYANI, SKM.
NIP : 19780928 200501 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata III / c
Nama : NORLIANI MARFUAH,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Mandapai, 30 November 1991
Alamat : Ds.Batu Bini Rt.02 Rw.1 Kec.Padang batung Kab.

HSS

Padang Batung dari tanggal 6 Januari 2014 sampai sekarang.

mestinya.
HENNY MULYANI, SKM

NIP: 19780928 200501 2 010
( UPTD )
SURAT KETERANGAN TKS
No: 131 /PKM-PB/ X /2016
Nama : H.M. FAISAL ARIFIN, SKM.
NIP : 19730717 199903 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Penata tk.I, III / d
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Farid Syuhada, A.md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Mawangi,30 Maret 1992
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Ds.Mawangi Rt.001 Rw.001 Kec.Padang Batung

Kab. HSS

Padang Batung dari tanggal 1 Pebruari 2015 sampai sekarang.

mestinya.
H.M. FAISAL ARIFIN, SKM.
NIP : 19730717 199903 1 005
\
( UPTD )
No: /PKM-PB/ XI /2016
NIP : 19730717 199903 1 005

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : Rt.001 Rw.001 Kec.Padang Batung Kab. HSS


mestinya.
Padang Batung, 1November 2016
NIP : 19730717 199903 1 005

( UPTD )
No: 131 /PKM-PB/ X /2016
NIP : 19730717 199903 1 005

Nama : Farid Syuhada, A.md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Mawangi,30 Maret 1992
Alamat : Ds.Mawangi Rt.001 Rw.001 Kec.Padang Batung

Kab. HSS

Padang Batung dari tanggal 1 Pebruari 2015 sampai sekarang.

mestinya.
NIP : 19730717 199903 1 005
\
( UPTD )
No: /PKM-PB/ XI /2016
NIP : 19730717 199903 1 005

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : Rt.001 Rw.001 Kec.Padang Batung Kab. HSS


mestinya.
Padang Batung, 1November 2016
NIP : 19730717 199903 1 005.

SURAT KETERANGAN
No: 149 /PKM-PB/ XI /2016
Nama : H. M FAISAL ARIFIN, SKM.
NIP : 19730717 199903 1 005
Nama : KHAIRIAH, Amd. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Malutu, 25 Desember 1989
Alamat : Jl. H. Busra Des. Malutu RT/RW 01/01 No. 09 Kec. Padang
Batung Kab. Hulu Sungai Selatan


mestinya.
H. M FAISAL ARIFIN, SKM

NIP: 19730717 199903 1 005

Pernyataan Dan Ket Tks.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Dan Ket Tks.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Rusdianor Noviawan,A.Md.Kep.

Padang Batung, 26 Oktober 2016

Nama : Harni Anwar,A.Md.Kep.

Padang Batung, 26 Oktober 2016

Nama : Muhammad Khairul Ikhwan.

Padang Batung, 27 Oktober 2016

Muhammad Khairul Ikhwan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lovelia Ferdawati, A.Md.Kep.

Padang Batung, 4 Nopember 2016

Lovelia Ferdawati, A.Md.Kep

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raudhatul Husna,A.Md.Kep.

Padang Batung, 26 Oktober 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khairiah, A.Md.Keb

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi Tenaga Kerja

Padang Batung, 26 Desember 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Norliani Marfuah

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi Tenaga Kerja

Padang Batung, 4 Januari 2014

No: 149 /PKM-PB/ XI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. M FAISAL ARIFIN, SKM.

NIP : 19730717 199903 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Penata tk I, III / d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menernagkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : KHAIRIAH, Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Malutu, 25 Desember 1989

Pendidikan : DIII Kebidanan

Telah melaksanakan tugas menjadi TKS ( Tenaga Kerja Sukarela ) di Puskesmas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Padang Batung, 4 November 2016

Kepala Puskesmas Padang Batung,

H. M FAISAL ARIFIN, SKM

No: 14 /PKM-PB/ I /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENNY MULYANI, SKM.

NIP : 19780928 200501 2 010

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III / c

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menernagkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MIFTAHUL JANNAH, Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Kandangan, 21 Februari 1991

Pendidikan : DIII Kebidanan

Alamat : Jl. A. Yani RT/RW 001/001 Desa Gambah Luar Kec.

Telah melaksanakan tugas menjadi TKS ( Tenaga Kerja Sukarela ) di Puskesmas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Padang Batung, 21 Januari 2014

Kepala Puskesmas Padang Batung,

HENNY MULYANI, SKM

No: 148 /PKM -PB/ XI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. M. FAISAl ARIFIN, SKM.

NIP : 19730717 199903 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Penata tk I, III / d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menernagkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : EKA RISTIANI, Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Panjampang Bahagia, 6 Juni 1993