DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Andri Dedi SKM,MM
NIP : 19781116 199803 1 002
Jabatan : kepala puskesmas koto Baru

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : yulia vernandes listri Amd.Keb
Tempat /tanggal lahir : Payakumbuh, 11 juni 1988
Jabatan : Staf Puskesmas Koto baru
Alamat : Padang Marapalam Ken.Lakitan Utara Kec.Lengayang

Sebagai staf puskesmas Koto baru yang akan dinas sore pada hari rabu dan kamis di
Puskesmas koto baru dan setiap hari jumat dan sabtu libur,Petugas tersebut diatas akan
melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya. Apabila yang bersangkutan tidak
melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang telah ditetapkan maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Koto Baru,26 september 2016
Kepala dinas kesehatan Kepala puskesmas Koto baru

dr.H.Syahrizal Antoni,SY,MPH Andri Dedi SKM MM

NIP.19701104 200012 1 001 NIP.19781116 1998031002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Andri Dedi SKM,MM
NIP : 19781116 199803 1 002
Jabatan : kepala puskesmas koto Baru

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Silasri Idawati Amd.Keb
Tempat /tanggal lahir : Pasar Kambang, 7 September 1977
Jabatan : Bidan Poskesri
Alamat : Pasar Miskin Ken.Kambang Barat Kec.Lengayang

Sebagai staf puskesmas Koto baru yang akan dinas sore pada hari rabu dan kamis di
Puskesmas koto baru dan setiap hari jumat dan sabtu libur,Petugas tersebut diatas akan
melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya. Apabila yang bersangkutan tidak
melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang telah ditetapkan maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Koto Baru,26 september 2016
Kepala dinas kesehatan Kepala puskesmas Koto baru

dr.H.Syahrizal Antoni,SY,MPH Andri Dedi SKM MM

NIP.19701104 200012 1 001 NIP.19781116 1998031002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Yulia Vernandes Listri, Amd.Keb
NIP : 19880611 201001 2 017
Jabatan : Staf puskesmas koto Baru

Dengan ini menerangkan bahwa saya saat ini menempuh pendidikan progaram studi DIV
Kebidanan di STIKES Fort de Kock Bukittinggi yang dimulai pada tahun 2016 dan akan
melaksanakan dinas sore pada hari rabu dan kamis dipuskesmas setiap minggunya dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Perkuliahan tidak mengganggu pekerjaan / tugas-tugas dinas
b. Biaya pendidikan ditanggung oleh saya sendiri
c. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali ada
formasi yang memungkinkan

Demikianlah surat ini pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Koto Baru, 26 september 2016
Kepala puskesmas Koto baru Yang menyatakan

Andri Dedi SKM MM Yulia Vernandes Listri, Amd.Keb

NIP.19781116 1998031002 NIP 19880611 201001 2 017
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Silasri Idawati, Amd.Keb
NIP : 19880611 201001 2 017
Jabatan : Bidan Poskesri puskesmas koto Baru

Dengan ini menerangkan bahwa saya saat ini menempuh pendidikan progaram studi DIV
Kebidanan di STIKES Fort de Kock Bukittinggi yang dimulai pada tahun 2016 dan akan
melaksanakan dinas sore pada hari rabu dan kamis dipuskesmas setiap minggunya dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Perkuliahan tidak mengganggu pekerjaan / tugas-tugas dinas
2. Biaya pendidikan ditanggung oleh saya sendiri
3. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
kecuali ada formasi yang memungkinkan

Demikianlah surat ini pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Koto Baru, 26 september 2016
Kepala puskesmas Koto baru Yang menyatakan

Andri Dedi SKM MM Silastri Idawati, Amd.Keb

NIP.19781116 1998031002 NIP 19770907200501 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Harry Masrizal SKM
NIP : 19720328 199403 1 003
Jabatan : kepala puskesmas Surantih

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Susi Endriani Amd.Keb
Tempat /tanggal lahir : Timbulun, 07 juli 1974
Jabatan : Bidan di poskesri
Alamat : Sikabu munto kenagarian amping parak timur

Sebagai staf puskesmas Surantih yang akan dinas sore pada hari rabu dan kamis di
Puskesmas Surantih dan setiap hari jumat dan sabtu libur,Petugas tersebut diatas akan
melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya. Apabila yang bersangkutan tidak
melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang telah ditetapkan maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Surantih,26 september 2016
Kepala dinas kesehatan Kepala puskesmas Surantih

dr.H.Syahrizal Antoni,SY,MPH Harry Masrizal SKM

NIP.19701104 200012 1 001 NIP.19720328 199403 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Harry Masrizal SKM
NIP : 19720328 199403 1 003
Jabatan : kepala puskesmas Surantih

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Fitri yanti Amd.Keb
Tempat /tanggal lahir : Sungai Hangat,18 agustus 1976
Jabatan : Bidan di poskesri
Alamat : Basung Harapan Sutra

Sebagai staf puskesmas Surantih yang akan dinas sore pada hari rabu dan kamis di
Puskesmas Surantih dan setiap hari jumat dan sabtu libur,Petugas tersebut diatas akan
melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya. Apabila yang bersangkutan tidak
melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang telah ditetapkan maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Surantih,26 september 2016
Kepala dinas kesehatan Kepala puskesmas Surantih

dr.H.Syahrizal Antoni,SY,MPH Harry Masrizal SKM

NIP.19701104 200012 1 001 NIP.19720328 199403 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Susi Endriani Amd.Keb
NIP : 19740707 200604 2 013
Jabatan : Bidan Poskesri puskesmas Surantih

Dengan ini menerangkan bahwa saya saat ini menempuh pendidikan progaram studi DIV
Kebidanan di STIKES Fort de Kock Bukittinggi yang dimulai pada tahun 2016 dan akan
melaksanakan dinas sore pada hari rabu dan kamis dipuskesmas setiap minggunya dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Perkuliahan tidak mengganggu pekerjaan / tugas-tugas dinas
2. Biaya pendidikan ditanggung oleh saya sendiri
3. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
kecuali ada formasi yang memungkinkan

Demikianlah surat ini pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Surantih, 26 september 2016
Kepala puskesmas Koto baru Yang menyatakan

Harry Masrizal SKM Susi Endriani Amd.Keb

NIP.19720328 199403 1 003 NIP 19740707 200604 2 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Fitri yanti Amd.Keb
NIP : 19760818 200701 2006
Jabatan : Bidan Poskesri puskesmas Surantih

Dengan ini menerangkan bahwa saya saat ini menempuh pendidikan progaram studi DIV
Kebidanan di STIKES Fort de Kock Bukittinggi yang dimulai pada tahun 2016 dan akan
melaksanakan dinas sore pada hari rabu dan kamis dipuskesmas setiap minggunya dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Perkuliahan tidak mengganggu pekerjaan / tugas-tugas dinas
b. Biaya pendidikan ditanggung oleh saya sendiri
c. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
kecuali ada formasi yang memungkinkan

Demikianlah surat ini pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Surantih, 26 september 2016
Kepala puskesmas Koto baru Yang menyatakan

Harry Masrizal SKM Fitri Yanti Amd.Keb

NIP.19720328 199403 1 003 NIP 19760818 200701 2006