PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUOK
ALAMAT: JL. M. YAMIN NO. 044 DESA LERENG
KECAMATAN BANGKINANG KUOK
KODE POS: 28452

SURAT KETERANGAN
No : ……………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ZULHENDRA DAS’AT
NIP : 19750609 200312 1 008
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kuok

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : DEBBY SINTIA SARI, AMK
Tempat / Tgl.Lahir : Pekanbaru/ 14 Januari 1981
NIP : 19810114 200801 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Jl. Tuanku Tambusai RT 001 RW 001 Desa Ridan Permai
Kecamatan Bangkinang

Menerangkan bahwa Debby Sintia Sari, AMK sudah bekerja sebagai PNS di Puskesmas yang saya
pimpin terhitung sejak tanggal 01 Mei 2010 hingga sekarang (SK penugasan terlampir) dan yang
bersangkutan dinilai baik dan cukup dalam melaksanakan pekerjaan yang menjadi tanggungan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan penuh tanggung jawab.

Kuok, Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kuok

dr. ZULHENDRA DAS’AT

NIP. 19750609 200312 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUOK
ALAMAT: JL. M. YAMIN NO. 044 DESA LERENG
KECAMATAN BANGKINANG KUOK
KODE POS: 28452

SURAT KETERANGAN
No : ……………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ZULHENDRA DAS’AT
NIP : 19750609 200312 1 008
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kuok

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : DEBBY SINTIA SARI, AMK
Tempat / Tgl.Lahir : Pekanbaru/ 14 Januari 1981
NIP : 19810114 200801 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Jl. Tuanku Tambusai RT 001 RW 001 Desa Ridan Permai
Kecamatan Bangkinang

Menerangkan bahwa DEBBY SINTIA SARI, AMK sudah mengikuti/melaksanakan pengabdian ke

masyarakat seperti (baksos, pengobatan massal, sunatan massal, dll) di Wilayah Kerja Puskesmas yang
saya pimpin dengan SK/SPT Panitia terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan penuh tanggung jawab.

Kuok, Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kuok

dr. ZULHENDRA DAS’AT

NIP. 19750609 200312 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama :
NIRA :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

PIHAK KEDUA
Nama :
NIRA :
Tempat / Tgl.Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan bahan-bahan Asli dan Fotocopi berkas untuk
perpanjangan STR-Perawat ke PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA tidak bisa menuntut PIHAK
KEDUA atas kehilangan STR-Perawat Lama yang akan diperpanjang tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sadar dan penuh tanggung jawab.

Kuok, Februari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) KUOK
SEKRETARIAT: JL. PROF. M. YAMIN SH, NO. 044, LERENG
KECAMATAN KUOK KODE POS: 28451
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUOK

JALAN: PROF. M. YAMIN N0.044 DESA LERENG
HP: 081266527485 EMAIL: puskesmaskuok@yahoo.com
KECAMATAN KUOK
KODE POS: 28463

SURAT KETERANGAN
No : ……………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SANTY SYAHMINI
NIP : 19730104 200701 2 003
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuok

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ANA YAUMEL FITRI, AMK
Tempat / Tgl.Lahir : Merangin/ 20 Juni 1985
Jabatan : Perawat
Alamat : Ds. Lereng RT 009 RW 003 Desa Lereng
Kecamatan Kuok

Menerangkan bahwa ANA YAUMEL FITRI, AMK sudah bekerja sebagai TKS di Puskesmas yang saya
pimpin terhitung sejak tanggal 01 Februari 2007 hingga sekarang (SPT terlampir) dan yang bersangkutan
dinilai baik dan cukup dalam melaksanakan pekerjaan yang menjadi tanggungan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan penuh tanggung jawab.

Kuok, April 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kuok

dr. SANTY SYAHMINI

NIP. 19730104 200701 2 003