SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Fauzi Karni

NIP : 19670116 201001 1 003

Pangkat / Gol : Pembina , IV/a

Jabatan : Dokter Madya

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Dokter Pengawas dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan kebidanan di wilayah kerja Puskesmas Kerang Batu Engau Kabupaten Paser sesuai
dengan Peran, Tugas dan Fungsi Bidan yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Sumartila, A.Md.Keb

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan Puskesmas Kerang

Untuk melaksanakan kegiatan pelayanan kebidanan di wilayah kerja Puskesmas Kerang Kec.
Batu Engau Kabupaten Paser sesuai dengan Peran, Tugas dan Fungsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerang, 13 Oktober 2017

Dokter UPTD Puskesmas Kerang

dr. Fauzi Karni

NIP. 19670116 201001 1003
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saudana,AMd.Kep

NIP : 19

Pangkat/Gol : -

Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana

Bersedia tidak dimutasi minimal selama 3 ( tiga ) tahun dari Puskesmas Kerang Kecamatan Batu
Engau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kerang,26 Maret 2016

Ka.UPTD Puskesmas Kerang
Yang membuat
pernyataan

Saudana A.Md.Kep Ade Hermawan, Amd, Ak

NIP.19670529 198801 1 002

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irawati,A.Md.PK

NIP : 19850719 200903 2 018

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Perekam Medik Pelaksana Lanjutan

Bersedia tidak dimutasi minimal selama 3 ( tiga ) tahun dari Puskesmas Kerang Kecamatan Batu
Engau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kerang,18 Juli 2016

Ka.UPTD Puskesmas Kerang
Yang membuat
pernyataan

Saudana A.Md.Kep Irawati, A.Md.PK

NIP.19670529 198801 1 002 NIP.19850719 200903 2 018

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatmawati, A.Md.Keb

NIP : 19870712 201001 2 022

Pangkat/Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan Pelaksana

Bersedia tidak dimutasi minimal selama 3 ( tiga ) tahun dari Puskesmas Kerang Kecamatan Batu
Engau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kerang,18 Juli 2016

Ka.UPTD Puskesmas Kerang
Yang membuat
pernyataan
Saudana A.Md.Kep Fatmawati, A.Md.Keb

NIP.19670529 198801 1 002 NIP.19870712 201001 2 022

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK.S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Hairuddin,A.Md.Kep

NIP : 19741215 199403 1 004

Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK.I/IIId

Jabatan : Perawat Penyelia

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh.Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.Sos
NIP.19691109 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK.S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh. Kepala UPT Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Zulhairuddin,A.Md.Kep

NIP : 19690125 199203 1 008

Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK.I/IIId

Jabatan : Perawat Penyelia

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh.Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.Sos
NIP.19691109 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK.S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Maserur

NIP : 19770112 200604 1 015

Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur TK.I / IId

Jabatan : Perawat Mahir

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan in i tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.sos
NIP.19691109 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK.S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Hamid,A.Md.Kep

NIP : 19690320 199102 1 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK.I/IIId

Jabatan : Perawat Penyelia

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan in i tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.sos
NIP.19691109 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK.S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Ida bubun Tasik,A.Md.Keb

NIP : 19740412 200212 2 004

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda,III/a

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan in i tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.sos
NIP.19691109 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK,S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Noormiati,A.Md.Keb

NIP : 19731114 200212 2 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda,III/a

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan in i tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh. Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.sos
NIP.19691109 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saudana,A.Md.Kep

NIP : 19670529 198801 1 002

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh.KepalaUPT. Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Nana Apriyani,A.Md.Gz

NIP : 19800412 200502 2 004

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK.I/IIIb

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,18 Agustus 2017

Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Saudana A.Md.Kep
NIP.19670529 198801 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Ds. Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Pratiwi,AMK.S.Sos

NIP : 19691109 199402 2 001

Pangkat/Gol : Penata TK .I/III d

Jabatan : Plh.Kepala UPT.Puskesmas Kerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa :

Nama : Fitriyawati,A.Md.Keb

NIP : 19790829 200604 2 015

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK.I / IIIb

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Pidana maupun Hukuman disiplin tingkat sedang / berat serta
tidak sedang menjalani atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP
Nomor 30 Tahun 1980 dan Nomor 53 Tahun 2010.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan in i tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagian negara,maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kerang,05 Oktober 2017

Plh.Kepala UPT. Puskesmas Kerang

Budi Pratiwi,AMK.S.sos
NIP.19691109 199402 2 001