Surat Pernyataan 22

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. RAYA SUMBERSARI Telp. 0334 - 390637
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /427.35. 14 /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Nur Aini

NIP : 19710613 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumbersari
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :
Nama : Lulus Ati

NIP : 19690606 199302 2 001
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Muda Tk.I / III b
Tempat/Tgl.Lahir : Banyuwangi, 06 Juni 1969
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan pada Puskesmas Sumbersari
Dalam 1 (satu ) tahun terakhir tidak sedang :
1. Menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

2. Menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Menjalani cuti diluar tanggungan Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, 08 Oktober 2014
Mengetahui,
Plh. Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat Pernyataan
Kabupaten Lumajang Kepala Puskesmas Sumbersari
dr. Bayu Wibowo IGN drg. Nur Aini

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19710613 200604 2 0121
Kepada :
Yth. Bapak Bupati lumajang
Di_
LUMAJANG
Perihal : Permohonan telah memiliki Ijazah
Program D III Kebidanan
---------------------------------------------
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lulus Ati

NIP : 19690606 199302 2 001
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya diterbitkan Surat Keterangan Telah
Memiliki Ijazah Program Pendidkan pada :
Program Pendidikan : D III

Fakultas/Jurusan : Ilmu Kesehatan
Program Studi : Kebidanan
Tempat : Poltekes Jember
Alamat/No.HP :-
Tahun Kelulusan : 2011
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas persyaratannya sebagai berikut:
1. Foto copy :
- SK Pengangkata menjadi CPNS dilegalisir;
- Sk Pengangkatan menjadi PNS dilegalisir ;
- SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir ;
- SK Pengangkatan dalam jabatan dilegalisir ;
- Kartu Pegawai dilegalisir ;
- DP3 dalam 1 (satu ) tahun terakhir dilegalisir ;
- Ijazah, Akta terakhir beserta transkip nilai dilegalisir.
2 Asli Surat Pernyataan dalam 1 (satu ) tahun terakhir tidak sedang :
a. Menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
b. Menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil;
c. Menjalani cuti diluar tanggungan Negara.
3 Asli Surat pernyataan uraian tugas
4 Asli Surat pernyataan dari PNS yang bersangkutan
Demikian permohonan kami, mohon dapatnya diproes sesuai ketentuan.
Menyetujui,
Plh. Kepala Dinas Kesehatan Pemohon
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo IGN Lulus Ati

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19690606 199302 2 001
PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. RAYA SUMBERSARI Telp. 0334 - 390637
Telp. 0334 - 390637
SURET KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800/ /427.35.14/2014
Nama : drg. Nur Aini

NIP : 19710613 200604 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumbersari
Nama : Lulus Ati

NIP : 19690606 199302 2 001
Yang bersangkutan diberikan tugas sehari- hari sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
organisasi sebagai berikut :
1. Pengelola KIB;
2. Menolong persalinan;
3. Memeriksa ibu hamil;
4. Memberikan pelayanan kontra sepsi;
5. Memberikan pelayanan pada bayi.
Mengetahui,
Kabupaten Lumajang Kepala Puskesmas Sumbersari
dr. Bayu Wibowo IGN drg. Nur Aini

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19710613 200604 2 0121
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lulus Ati

NIP : 19690606 199302 2 001
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak sedang mengikuti pendidikan dan atau telah memiliki ijazah/gelar yang setingkat/sama
dengan program pendidikan yang telah ditempuh atau diminati ;
2. Pendidkan yang telah ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian yang dipersysratkan
dalam jabatan pada organisasi dan mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi;
3. Program pendidikan yang telah ditempuh dilaksanakan di liuar jam dinas dan tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan serta biaya pendidikan ditanggung sendiri.
4. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuian ijazah apabila formasi belum memungkinkan.
Mengetahui,
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo IGN Lulus Ati

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19690606 199302 2 001
PUSKESMAS GUCIALIT
Jl. Pb. Sudirman No.235 Telp. 0334 888021
LUMAJANG 67353
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /427.35. 21 /2014
Nama : drg. Krisna Kumala Dewi

NIP : 19760811 200604 2 016
Jabatan : Kepala Puskesmas Gucialit
Nama : Agus Lestariyono

NIP : 19670803 198803 1 008
Tempat/Tgl.Lahir : Malang, 3 Agustus 1967
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Puskesmas Gucialit

Lumajang, 19 Nopember 2014
Mengetahui,
Kabupaten Lumajang Kepala Puskesmas Gucialit
dr. Bayu Wibowo IGN drg. Krisna Kumala Dewi

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19760811 200604 2 016
Kepada :
Di_
LUMAJANG
Program D III Keperawatan
---------------------------------------------

NIP : 19670803 198803 1 008
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan pada Puskesmas Gucialit
Program Pendidikan : D III

Program Studi : Keperawatan
Tempat : AKPER Lumajang
Alamat/No.HP :-
2. Foto copy :
- SK Pengangkata menjadi CPNS dilegalisir;
Menyetujui,
Plh. Kepala Dinas Kesehatan Pemohon
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo IGN Agus Lestariyono

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19670803 198803 1 008
PUSKESMAS GUCIALIT
LUMAJANG 67353

Nomor : 800/ /427.35.21/2014
Nama : drg. Krisna Kumala Dewi

NIP : 19760811 200604 2 016
Jabatan : Kepala Puskesmas Gucialit

NIP : 19670803 198803 1 008
1. Koordinator Imunisasi Puskesmas

2. Koordinator UGD Puskesmas;
3. Perawat BP Umum ;
4. Perawat Pelaksana Rawat Inap;
Mengetahui,
dr. Triworo Setyowati drg. Krisna Kumala Dewi

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19760811 200604 2 016
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670803 198803 1 008
Mengetahui,
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo IGN Agus Lestariyono

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19670803 198803 1 008
PUSKESMAS GUCIALIT
LUMAJANG 67353
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /427.35. 21 /2014
Nama : drg. Widi Tri Winarno

NIP : 19630214 199003 1 005
Pangkat/Gol.Ruangan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang
Nama : R. Siti Hasanah

NIP : 19761110 200604 2 031
Pangkat/Gol.Ruangan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Tempat/Tgl.Lahir : Lumajang, 10 September 1976
Jabatan : Asisten Apoteker pada Puskesmas Padang

Mengetahui,
dr. Bayu Wibowo IGN drg. Widi Tri Winarno

NIP. 19630724 198910 1 002 NIP. 19630214 199003 1 005
Lumajang, 15 Juli 2010
Kepada :
Di_
LUMAJANG
Perihal : Permohonan Ijin Tugas Belajar
---------------------------------------------
Nama : dr. Dwi Yuliati

NIP : 19750419 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata / III c
Tempat/Tgl.Lahir : Maiang, 19 april 1975
Jabatan : Dokter umum
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Dokter
Unit Kerja : Puskesmas Labruk kidul
Satuan Kerja : Desa Sumbersuko Kecamatan Sumbersuko
Dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar untuk melanjutkan pada :
Pendidikan : Program Pendidkan Dokter Spesialis (PPDS) - I

Fakultas/Jurusan : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi (Spesialis Paru)
Tempat : FK Unibrow RS Saiful Anwar Malang
Mulai Tahun Ajaran : 2010
Dengan Syarat syarat sebagai berikut:
1. Semua biaya selama mengikuti pendidikan /belajar saya tanggung sendiri

2. Tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah
3. Bersedia mengabdi selama 7 (tujuh) tahun setelah lulus pendidikan spesialis di Pemkab
Lumajang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir
2. Fotocopy SK pangkat terakhir
3. Fotocopy DP3 Tahun trakhir
4. Daftar riwayat hidup dan kepangkatan
5. Surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat untuk penyesuaian ijazah
Demikian surat permohonan ini disampaikan dengan harapan Bapak Bupati mengabulkannya.
Pemohon
dr. Dwi Yuliati

NIP. 19750419 200604 2 012
PUSKESMAS GUCIALIT
LUMAJANG 67353

Nomor : 800/ /427.35.21/2014
Nama : drg. Widi Tri Winarno

NIP : 19630214 199003 1 005
Pangkat/Gol.Ruangan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang
Nama : R. Siti Hasanah

NIP : 19761110 200604 2 031
Pangkat/Gol.Ruangan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Tempat/Tgl.Lahir : Lumajang, 10 September 1976
Jabatan : Asisten Apoteker pada Puskesmas Padang
1. Pengelola Obat di Puskesmas

2. Koordinator UGD Puskesmas;
3. Perawat BP Umum ;
4. Perawat Pelaksana Rawat Inap;
Mengetahui,
dr. Bayu Wibowo IGN drg. Widi Tri Winarno

NIP. 19630724 198910 1 002
NIP. 19630214 199003 1 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750419 200604 2 012
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Labruk Kidul
Dengan ini mengajukan permohonan ijin tugas belajar dengan catatan :
1. Ijin tugas belajar ini ditempuh untuk menambah ketrampilan dan keilmuan ;
2. Tidak menuntut kenaiakan pangkat dan penyesuaian ijazah
3. Bersedia mengabdi selama 7 (tujuh) tahun setelah lulus pendidikan spesialis di Pemkab
Lumajang.
Pemohon
dr. Dwi Yuliati

NIP. 19750419 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 Fax. 885184
LUMAJANG 67316
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800/ /427.35/2015
Nama : Askap Hariyanto, AMK

NIP : 19680602 198901 1 002
Jabatan : Kepala Seksi P2M

NIP : 19750419 200604 2 012
Tempat/Tgl.Lahir : Malang, 19 april 1975
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
1. Melaksanakan analisa program TB DOTS;

2. Melaksanakan analisa program TB MDR;
3. Melaksanakan sosialisasi pogram Penanggulangan TB Nasional yang baru ;
4. Melaksanakan sosialisasi program TB MDR;
5. Melaksanakan analisa program TB - HIV
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat Pernyataan
Kabupaten Lumajang Kepala Seksi P2M
dr. Triworo Setyowati Askap Hariyanto, AMK

NIP. 19590824 198701 2 002 NIP. 19630214 199003 1 005
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 Fax. 885184
LUMAJANG 67316
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /427.35/2015
Nama : Askap Hariyanto, AMK

NIP : 19680602 198901 1 002
Jabatan : Kepala Seksi P2M

NIP : 19750419 200604 2 012

Mengetahui,
Kabupaten Lumajang Kepala Seksi P2M
dr. Triworo Setyowati Askap Hariyanto, AMK

NIP. 19590824 198701 2 002 NIP. 19630214 199003 1 005
Kepada :
Di_
LUMAJANG
Program Dokter Spesialis
---------------------------------------------

NIP : 19750419 200604 2 012
Program Pendidikan : Dokter Spesialis

Program Studi : Spesialis Paru dan Pernapasan (Sp.P)
Tempat : Universitas Brawijaya Malang
Alamat/No.HP :-
1. Foto copy :
- SK Pengangkatan menjadi CPNS dilegalisir;
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon
Kabupaten Lumajang
dr. Triworo Setyowati dr. Dwi Yuliati

NIP. 19590824 198701 2 002 NIP. 19750419 200604 2 012
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750419 200604 2 012
Mengetahui,
Kabupaten Lumajang
dr. Dwi Yuliati

dr. Triworo Setyowati NIP. 19750419 200604 2 012
NIP. 19590824 198701 2 002

Surat Pernyataan 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nur Aini

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : Lulus Ati

1. Menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

Lumajang, 08 Oktober 2014

dr. Bayu Wibowo IGN drg. Nur Aini

Nama : Lulus Ati

Program Pendidikan : D III

Demikian permohonan kami, mohon dapatnya diproes sesuai ketentuan.

Lumajang, 08 Oktober 2014

dr. Bayu Wibowo IGN Lulus Ati

Telp. 0334 - 390637

SURET KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nur Aini

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : Lulus Ati

Lumajang, 08 Oktober 2014

dr. Bayu Wibowo IGN drg. Nur Aini

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lulus Ati

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Lumajang, 08 Oktober 2014

dr. Bayu Wibowo IGN Lulus Ati

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Krisna Kumala Dewi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : Agus Lestariyono

4. Menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

Lumajang, 19 Nopember 2014

dr. Bayu Wibowo IGN drg. Krisna Kumala Dewi

Nama : Agus Lestariyono

Program Pendidikan : D III

Demikian permohonan kami, mohon dapatnya diproes sesuai ketentuan.

Lumajang, 19 Nopember 2014

dr. Bayu Wibowo IGN Agus Lestariyono

SURET KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Krisna Kumala Dewi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : Agus Lestariyono

1. Koordinator Imunisasi Puskesmas

Lumajang, 19 Nopember 2014

dr. Triworo Setyowati drg. Krisna Kumala Dewi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Lestariyono

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Lumajang, 19 Nopember 2014

dr. Bayu Wibowo IGN Agus Lestariyono

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Widi Tri Winarno

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : R. Siti Hasanah

7. Menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

Lumajang, 19 Nopember 2014

dr. Bayu Wibowo IGN drg. Widi Tri Winarno

Nama : dr. Dwi Yuliati

Dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar untuk melanjutkan pada :

Pendidikan : Program Pendidkan Dokter Spesialis (PPDS) - I

1. Semua biaya selama mengikuti pendidikan /belajar saya tanggung sendiri