PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
E
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal 52466

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUMIJAWA

KABUPATEN TEGAL

TENTANG
PENGANGKATAN PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NON PEGAWAI NEGERI SIPIL TIDAK TETAP
PADA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA KABUPATEN TEGAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BUMIJAWA KABUPATEN TEGAL

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka pengisian formasi pengadaan pegawai BLUD di Puskesmas
Bumijawa tahun anggaran 2016 dipandang perlu mengangkat yang tersebut dibawah
ini menjadi Pegawai BLUD Non Pegawai Negeri Sipil Tidak Tetap;

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 Jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999
3. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003
4. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004
5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
6. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014
7. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005
10. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
12. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor:
PER/08/M.PAN/1/2007
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
128/Menkes/SK/II/2004 Jo. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014
14. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 6 Tahun 2008
15. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 8 Tahun 2008
16. Peraturan Bupati Tegal Nomor 72 Tahun 2014
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Nomor 5138 Tahun 2014
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Nomor 800/4/5139/2014

MEMPERHATIKAN : Penetapan Sdr. MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 April 2016 mengangkat Pegawai Badan Layanan Umum
Daerah Non Pegawai Negeri Sipil Tidak Tetap Pada Puskesmas Bumijawa
Nama : MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far
Tempat/tanggal lahir : Tegal, 14 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : D3 Farmasi
Honor : Rp. 875.000,-
Jabatan : Petugas Farmasi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bumijawa
Dengan masa kontrak 01 April 2016 sampai dengan 31 Desember 2016
KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BUMIJAWA
Pada tanggal : 31 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS BUMIJAWA

BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

NIP. 19700512 199403 1 007

TEMBUSAN: Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Kepala BKD Kabupaten Tegal;
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Tegal;
4. Arsip.

KA
BU AL
PATEN T EG
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal 52466

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

NIP : 19700512 199403 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far
Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 14 Juli 1993
Pendidikan : D3 Farmasi
Jabatan : Petugas Farmasi

Surat Keputusan Pengangkatan :

a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Puskesmas Bumijawa
c. Tanggal : 31 Maret 2016
d. TMT : 01 April 2016

Telah Secara Nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2016

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sebenar-

benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : BUMIJAWA
Pada Tanggal : 31 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS BUMIJAWA

BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

NIP. 19700512 199403 1 007

TEMBUSAN: Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Kepala BKD Kabupaten Tegal;
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Tegal;
4. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KA
BU AL
DINAS KESEHATAN
PATEN T EG
 UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal 52466

SURAT PERINTAH TUGAS

1. Nama : MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far

Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 14 Juli 1993
Pendidikan : D3 Farmasi

2. Isi Perintah : Terhitung mulai tanggal 01 April 2016 ditugaskan

sebagai Petugas Farmasi di Puskesmas Bumijawa

3. Keterangan : a. Surat Perintah ini dibuat untuk kepentingan

Dinas
b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Bumijawa, 31 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS BUMIJAWA

BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

NIP. 19700512 199403 1 007

TEMBUSAN: Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Ka. Sub. Bag Kepegawaian;
3. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
E
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal 52466
 SURAT PERJANJIAN KERJA

Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga Puluh Satu Maret Dua Ribu Enam Belas, bertempat di UPTD Puskesmas
Bumijawa Kabupaten Tegal, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa
Alamat : Jl. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa – Tegal 52466
Berdasarkan Peraturan Bupati No 72 Tahun 2014 tentang Pengaturan Penerimaan Pegawai BLUD Non
Pegawai Negeri Sipil Tidak Tetap Pada UPTD Puskesmas Se Kabupaten Tegal, Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far

Jabatan : Petugas Farmasi
Alamat : Desa Tuwel RT: 01 / RW: 05, Kecamatan Bumijawa, Kabupaten Tegal
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercermin dalam Peraturan Bupati Tegal Nomor 72 Tahun 2014
Tentang Pengaturan Penerimaan Pegawai BLUD Non Pegawai Negeri Sipil Tidak Tetap Pada UPTD Puskesmas
Se Kabupaten Tegal, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat dan menyetujui isi
perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak
Tetap dengan tugas sebagai Petugas Farmasi Pada UPTD Puskesmas Bumijawa Kabupaten Tegal.
(2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

PASAL 2
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Melaksanakan tugas yang diberikan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku;
3. Menandatangani kembali Surat Perjanjian Kerja, apabila masa perjanjian kerja sebagai Pegawai BLUD
Non PNS Tidak Tetap diperpanjang.
(2) PIHAK KEDUA berhak atas :
1. Honorarium sesuai dengan Keputusan Kepala Puskesmas Bumijawa, setelah dikurangi kewajiban
pembayaran berupa pajak penghasilan atau iuran sah lainnya;
2. Cuti berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 3
Pihak KEDUA, akan melaksanakan tugas sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap di Puskesmas Bumijawa
Kabupaten Tegal terhitung mulai tanggal 01 April 2016 sampai dengan 31 Desember 2016 sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

PASAL 4
(1) PIHAK KEDUA yang telah berakhir masa perjanjian kerjanya dapat diperpanjang sesuai kebutuhan.
(2) Masa perjanjian kerja PIHAK KEDUA dapat diperpanjang apabila masih dibutuhkan, sampai usia setinggi-
tingginya 60 (enam puluh) tahun.

PASAL 5
Pihak KEDUA, yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi :
a. Teguran Lisan;
b. Teguran Tertulis;
c. Pernyataan tidak puas;
d. Pemberhentian sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap.

PASAL 6
(1) PIHAK KEDUA diberhentikan sementara, apabila diduga melakukan tindak pidana kejahatan.
(2) PIHAK KEDUA selama dalam pemberhentian sementara tidak diberikan honorarium.

PASAL 7
PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :
a. Telah selesai melaksanakan tugas sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak diperpanjang
lagi;
b. Tidak sehat jasmani dan rohani;
c. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
d. Meninggal dunia atau tewas;
e. Telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun
f. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan Kepolisian;
g. Karena hal-hal yang berkaitan dengan situasi dan kondisi kemampuan Puskesmas Bumijawa;
h. Perubahan Organisasi;
i. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
j. Mengajukan permohonan berhenti;
k. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) bulan tanpa keterangan yang sah;
l. Melakukan pelanggaran dan atau tindakan indisipliner;
m. Pada waktu melamar dengan sengaja memberikan keterangan-keterangan atau bukti-bukti yang tidak
benar;
n. Dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap;
o. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara Pancasila, Undang-undangan Dasar 1945 atau
terlibat kegiatan yang menentang Negara atau Pemerintah yang sah.

PASAL 8
Perjanjian kerja berakhir dalam hal;
a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak diperpanjang lagi;
b. PIHAK KEDUA , meninggal dunia;
c. PIHAK KEDUA, diberhentikan sebagaimana pada pasal 7.

PASAL 9
PIHAK KEDUA, dilarang mengikat diri atau merangkap kerja denga pihak lain, baik dengan lembaga
pemerintah atau lembaga-lembaga lain yang dapat mengganggu tugasnya sebagai Pegawai BLUD Non PNS tidak
Tetap.

PASAL 10
Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, maka para pihak dapat mempedomani Peraturan
Bupati Tegal Nomor 72 tahun 2014

PASAL 11
(1) Surat Perjanjian Kerja ini berlaku pada tanggal 01 April 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.
(2) Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
disebutkan pada awal perjanjian, dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, masing-masing sama
bunyinya, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan satu
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Bumijawa, 31 Maret 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

PASAL 6
(1) PIHAK KEDUA diberhentikan sementara, apabila diduga melakukan tindak pidana kejahatan.
(2) PIHAK KEDUA selama dalam pemberhentian sementara tidak diberikan honorarium.

PASAL 7
PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :
a. Telah selesai melaksanakan tugas sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak diperpanjang
lagi;
b. Tidak sehat jasmani dan rohani;
c. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
d. Meninggal dunia atau tewas;
e. Telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun
f. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan Kepolisian;
g. Karena hal-hal yang berkaitan dengan situasi dan kondisi kemampuan Puskesmas Bumijawa;
h. Perubahan Organisasi;
i. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
j. Mengajukan permohonan berhenti;
k. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) bulan tanpa keterangan yang sah;
l. Melakukan pelanggaran dan atau tindakan indisipliner;
m. Pada waktu melamar dengan sengaja memberikan keterangan-keterangan atau bukti-bukti yang tidak
benar;
n. Dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap;
o. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara Pancasila, Undang-undangan Dasar 1945 atau
terlibat kegiatan yang menentang Negara atau Pemerintah yang sah.

PASAL 8
Perjanjian kerja berakhir dalam hal;
a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak diperpanjang lagi;
b. PIHAK KEDUA , meninggal dunia;
c. PIHAK KEDUA, diberhentikan sebagaimana pada pasal 7.

PASAL 9
PIHAK KEDUA, dilarang mengikat diri atau merangkap kerja denga pihak lain, baik dengan lembaga
pemerintah atau lembaga-lembaga lain yang dapat mengganggu tugasnya sebagai Pegawai BLUD Non PNS tidak
Tetap.

PASAL 10
Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, maka para pihak dapat mempedomani Peraturan
Bupati Tegal Nomor 72 tahun 2014

PASAL 11
(1) Surat Perjanjian Kerja ini berlaku pada tanggal 01 April 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.
(2) Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
disebutkan pada awal perjanjian, dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, masing-masing sama
bunyinya, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan satu
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Bumijawa, 31 Maret 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

PASAL 6
(1) PIHAK KEDUA diberhentikan sementara, apabila diduga melakukan tindak pidana kejahatan.
(2) PIHAK KEDUA selama dalam pemberhentian sementara tidak diberikan honorarium.

PASAL 7
PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :
a. Telah selesai melaksanakan tugas sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak diperpanjang
lagi;
b. Tidak sehat jasmani dan rohani;
c. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
d. Meninggal dunia atau tewas;
e. Telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun
f. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan Kepolisian;
g. Karena hal-hal yang berkaitan dengan situasi dan kondisi kemampuan Puskesmas Bumijawa;
h. Perubahan Organisasi;
i. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
j. Mengajukan permohonan berhenti;
k. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) bulan tanpa keterangan yang sah;
l. Melakukan pelanggaran dan atau tindakan indisipliner;
m. Pada waktu melamar dengan sengaja memberikan keterangan-keterangan atau bukti-bukti yang tidak
benar;
n. Dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap;
o. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara Pancasila, Undang-undangan Dasar 1945 atau
terlibat kegiatan yang menentang Negara atau Pemerintah yang sah.

PASAL 8
Perjanjian kerja berakhir dalam hal;
a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak diperpanjang lagi;
b. PIHAK KEDUA , meninggal dunia;
c. PIHAK KEDUA, diberhentikan sebagaimana pada pasal 7.

PASAL 9
PIHAK KEDUA, dilarang mengikat diri atau merangkap kerja denga pihak lain, baik dengan lembaga
pemerintah atau lembaga-lembaga lain yang dapat mengganggu tugasnya sebagai Pegawai BLUD Non PNS tidak
Tetap.

PASAL 10
Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, maka para pihak dapat mempedomani Peraturan
Bupati Tegal Nomor 72 tahun 2014

PASAL 11
(1) Surat Perjanjian Kerja ini berlaku pada tanggal 01 April 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.
(2) Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
disebutkan pada awal perjanjian, dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, masing-masing sama
bunyinya, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan satu
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Bumijawa, 31 Maret 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 14 Juli 1993
Pendidikan : D3 Farmasi
Agama : Islam
Alamat : Desa Tuwel RT: 01 / RW: 05,
Kecamatan Bumijawa, Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang
berlaku sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabla dikemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka

saya bersedia diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak
akan melakukan tuntutan apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun juga.

Bumijawa, 31 Maret 2016

Yang menyatakan,

MUHAMAD NIZAR AMIN, Amd. Far