PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SURUH
Jl. Route Jend. Sudirman Kec. Suruh Telp. (0355)7982994
TRENGGALEK (66361)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURUH

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ /406.010.14.001/2023
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN TIM PEMBINA KELUARGA
PUSKESMAS SURUH KABUPATEN TRENGGALEK

KEPALA PUSKESMAS SURUH KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimban : a. bahwa sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik

g Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga Untuk Itu, diperlukan pengaturan
agar setiap keluarga di wilayah Puskesmas Memiliki Tim
Pembina Keluarga;
b. bahwa sesuai dengan pertimbangan huruf a, maka perlu
penetapan Keputusan Kepala Puskesmas Suruh Kabupaten
Trenggalek tentang Penunjunkan dan Pengangkatan Tim
Pembina Keluarga Puskesmas Suruh;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tetang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tetang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi sebagaimana telah diubah yang terakhir
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2019 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
929);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 5 Tahun
2020 Tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Trenggalek Tahun 2020 Nomor 5);
11. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 65 Tahun 2021 Tentang
Penjabaran Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
(Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2021 Nomor
65);
12. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 50 tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta
Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah
Kabupaten Trenggalek Tahun 2021 Nomor 50).
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk dan mengangkat Tim Pembina Keluarga Puskesmas

Suruh dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini.

KEDUA : Tim Pembina Keluarga sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM

KESATU Keputusan ini mempunyai tugas :

1. Menyusun perencanaan kegiatan

2. Bersama dengan Penanggung Jawab UKM dan Koordinator
pelayanan melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga
3. Melaksanakan kunjungan keluarga untuk menyampaikan
KIE kepada keluarga
4. Melaksanakan entry hasil kunjungan keluarga pada aplikasi
keluarga sehat dan atau pada Profil Keluarga Sehat
(Prokesga)
5. Melaksanakan perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada
tingka keluarga, RT, RW, desa/kelurahan dan Puskesmas
secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat)
6. Bersama Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM untuk melaksanakan analisa dan tindak
lanjut laporan hasil kunjungan keluarga

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :Trenggalek
Pada tanggal : 03 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SURUH
KABUPATEN TRENGGALEK

dr. BAMBANG MULYONO

Pembina
NIP. 196910052002121007
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SURUH NOMOR 188.45/ /406.010.14.001/2023
TENTANG PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN
TIM PEMBINA KELUARGA PUSKESMAS SURUH
KABUPATEN TRENGGALEK

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PEMBINA KELUARGA

PUSKESMAS SURUH KABUPATEN TRENGGALEK
NO JABATAN NAMA JABATAN DALAM
KEDINASAN
1 Ketua Suharyanto, A.Md.Gz Nutrisionis
2 Administrator Elmi Nafi Lestari, S.KM Promkes
3 Surveyor dan Tim Ardita Dodik A., A,Md.Kep Perawat
Pembina Keluarga Fahma Rita Donna, A.Md.Kep Perawat
Agus Tugi S., A.Md.Kep Perawat
Alaydrus Perdana A.,A.Md.Kep Perawat
Ardiana Sari, A.Md,Kep Perawat
Supriyono, A.Md.kep Perawat
Epa Kurniawati, A.Md.Kep Perawat

KEPALA PUSKESMAS SURUH

KABUPATEN TRENGGALEK

dr. BAMBANG MULYONO

Pembina
NIP. 196910052002121007