PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SURUH
Jl. Route Jend. Sudirman Kec. Suruh Telp. (0355)7982994
TRENGGALEK (66361)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURUH

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ 004 /406.010.14.001/2023

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN ,KOORDINATOR PROGRAM
DAN KOORDINATOR RUANG DI PUSKESMAS SURUH TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS SURUH KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan pusat Pengembangan dan
Inovatif kesehatan masyarakat juga membina peran serta
masyarakat di samping memberikan pelayanan secara
menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya dalam bentuk kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP);
b. bahwa dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas di Wilayah kerjanya maka perlu adanya
kerjasama yang baik dengan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas;
c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang
berkualitas dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat
sasaran, dan tepat waktu, perlu ditetapkan penanggung
jawab UKM, UKP Puskesmas dan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas serta Koordinator Program / Poli yang harus
kompeten memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
bersedia melakukan peningkatan kompetensinya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Suruh
 tentang Penanggungjawab Upaya Kesehatan dan
Koordinator Program / Poli di Puskesmas Suruh Tahun
2022;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi sebagaimana telah diubah
yang terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 929);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
 Tahun 2019 Nomor 68);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1223);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 5 Tahun
2020 Tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2020 Nomor 5);
13. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 65 Tahun 2021
Tentang Penjabaran Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun
2021 Nomor 65);
14. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 50 tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan
Fungsi Serta Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
(Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2021
Nomor 50).
15. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 tahun 2012
tentang Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat Sebagai Unit Pelayanan Teknis Dinas
Kesehatan.
16. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 75 Tahun 2015
Tentang Pedoman Pengelolaan Layanan Umum Daerah
pada Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURUH TENTANG

PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN DAN
KOORDINATOR PROGRAM / KOORDINATOR RUANG DI
PUSKESMAS SURUH TAHUN 2023.
KESATU : Penanggungjawab UKM Puskesmas, yang terdiri dari UKM
 Essensial dan UKM Pengembangan sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Puskesmas Suruh ini.
KEDUA : Koordinator Program yang ada dibawah Penanggungjawab

UKM sebagaimana tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas Suruh ini.
KETIGA :
Penanggungjawab UKP Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Puskesmas Suruh ini.
KEEMPAT :
Koordinator Poli yang ada dibawah Penanggungjawab UKP
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
Suruh ini.
Penanggungjawab Upaya Kesehatan dan Koordinator
Program/ Koordinator Ruang sebagaimana dimaksud
KELIMA : memiliki tugas pokok sebagaimana berikut :

A. Penanggungjawab Upaya Kesehatan

1. Menyusun Rencana Kegiatan Upaya Kesehatan yang
diampu
2. Membina dan mengatur Koordinator Program/ Poli
dibawah Upaya Kesehatan yang diampu
3. Melakukan Monitoring Koordinator Program/ Poli
dibawah Upaya Kesehatan yang diampu
4. Mengevaluasi hasil Kegiatan Upaya Kesehatan yang
diampu
5. Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan Upaya
Kesehatan yang diampu
6. Melaporkan hasil kegiatan dan pencapaian kinerja
program/ poli dibawah Upaya Kesehatan yang
diampu

B. Koordinator Program / Poli

1. Menyusun Rencana Kegiatan Program / Poli yang
diampu
2. Melaksanakan Rencana Kegiatan Program / Poli yang
diampu
 3. Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan Program
/ Poli yang diampu
4. Mengevaluasi hasil Kegiatan Program / Poli yang
diampu
5. Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan
Program / Poli yang diampu
6. Melaporkan hasil kegiatan dan pencapaian kinerja
Program / Poli yang diampu

C. Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring

1. Menyusun Rencana Kegiatan Jaringan dan Jejaring
2. Melaksanakan Rencana Kegiatan yang telah disusun
3. Membina Jaringan dan Jejaring yang ada di Wilayah
Kerja Puskesmas Suruh
4. Melakukan Monitoring Jaringan dan Jejaring yang
ada di Wilayah Kerja Puskesmas Suruh
KEENAM :
5. Mengevaluasi hasil Kegiatan Jaringan dan Jejaring
6. Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan
Jaringan dan Jejaring
7. Melaporkan hasil kegiatan dan pencapaian kinerja
program Jaringan dan Jejaring
Keputusan Kepala Puskesmas Suruh ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Suruh
pada tanggal : 03 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SURUH
KABUPATEN TRENGGALEK,

Dr. BAMBANG MULYONO

Pembina
NIP. 19691005200212 1 007
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SURUH
NOMOR : 188.45/ /406.010.14.001/2023
TANGGAL : 03 JANUARI 2023
TENTANG : PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN
DAN KOORDINATOR PROGRAM /KOORDINATOR
RUANG DI PUSKESMAS SURUH TAHUN 2023

PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN DAN KOORDINATOR PROGRAM / KOORDINATOR RUANG DI PUSKESMAS SURUH
TAHUN 2023

NO JABATAN NAMA PETUGAS NIP

I PENANGGUNGJAWAB UKM ESENSIAL SUHARYANTO, A.Md. GZ 196607021988011002
KOORDINATOR PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN
1 ELMI NAFI LESTARI, S.KM
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KOORDINATOR PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN
a ELMI NAFI LESTARI, S.KM
MASYARAKAT
KOORDINATOR PROGRAM INDONESIA SEHAT PENDEKATAN
b ELMI NAFI LESTARI, S.KM
KELUARGA
2 KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN DWI AFRIANTI, A.Md.KL 198204142006042038
3 KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN KELUARGA KRISTINA DWI ENY., A.Md. Keb. 196802151988112001
a KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK KRISTINA DWI ENY., A.Md. Keb. 196802151988112001
b KOORDINATOR PROGRAM KELUARGA BERENCANA SEPTY DWI WULANDARI, A.Md. Keb. 198609202017042004
c KOORDINATOR PROGRAM ANAK USIA SEKOLAH RINI ISTANTI, A. Md. Kep 198812252020122001
d KOORDINATOR PROGRAM REMAJA Bd.FIRSTHASCIKA CLEVERIN P, S.Keb 199605132022032001
4 KOORDINATOR PROGRAM GIZI MASYARAKAT ANGSIHNO NUR ROSYIDI, A.Md.Gz 199011132020121003
NO JABATAN NAMA PETUGAS NIP
KOORDINATOR PROGRAM PENCEGAHAN DAN
5 DANIES TUNJUNG P., S.Kep.Ners 198908202022032002
PENANGGULANGAN PENYAKIT
a KOORDINATOR PROGRAM P2P DIARE SETYO NOOR PAMBUDI, A.Md. Kep. 199612072022031004
b KOORDINATOR PROGRAM P2P ISPA ARDIANASARI, A.Md.Kep 198912112022212001
c KOORDINATOR PROGRAM P2P KUSTA ERNA WIDI CAHYANI, A.Md.Kep 199407122022032002
d KOORDINATOR PROGRAM P2P TBC ERNA WIDI CAHYANI, A.Md. Kep 199407122022032002
e KOORDINATOR PROGRAM P2P PMS & HIV AIDS EPA KURNIAWATI, A.Md. Kep. 19810510200812022
f KOORDINATOR PROGRAM P2P DBD FAHMA RITA DONNA, A.Md.Kep 198408012022212001
g KOORDINATOR PROGRAM P2P MALARIA ERNI RIYANTI, A.Md.Kep 199801192020122002
h KOORDINATOR PROGRAM P2P RABIES ERNI RIYANTI, A.Md.Kep 199801192020122002
i KOORDINATOR PROGRAM IMUNISASI TYAS WIDYAWATI, A.Md. Kep. 198509242010012019
j KOORDINATOR PROGRAM SURVEILANCE RIKA RAHMAWATI, A.Md. Keb. 1990021320222120001
k KOORDINATOR PROGRAM P2P PTM PAMELA INTAN A., A.Md.Keb
l KOORDINATOR PROGRAM P2P KECACINGAN RINI ISTANTI, A. Md. Kep 198812252020122001
m KOORDINATOR PROGRAM P2P HEPATITIS DESI KRISTIANINGRUM, A.Md.Keb 198512232017042007
n KOORDINATOR PROGRAM PERKESMAS ARDITA DODIK A, A.Md.Kep
o KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA PUJI WAHONO, A.Md. Kep. 197008101993021001
II PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN DWI AFRIANTI, A.Md.KL 198204142006042038
KOORDINATOR PROGRAM UPAYA KESEHATAN GIGI
1 IIN INDATI, A.Md.Kes 197208011994032003
MASYARAKAT
KOORDINATOR PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
2 SEPTY DWI WULANDARI, A.Md. Keb. 198609202017042004
TRADISIONAL
3 PENANGANAN MASALAH PENYALAHGUNAAN NAPZA EPA KURNIAWATI, A.Md. Kep. 19810510200812022
4 KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN OLAH RAGA SUPRIYONO, A.Md. Kep. 197110072006041010
NO JABATAN NAMA PETUGAS NIP
5 KOORDINATOR PROGRAM P2P INDERA TANTI SUSANTI, S.Kep.Ners
6 KOORDINATOR PROGRAM LANSIA NURKOLIS, A.Md. Kep. 197104102000121003
KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN KERJA DAN
7 THERY NUNUNG S, A.Md.Kep
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA
8 KOORDINATOR PROGRAM MATRA / HAJI SETYO NOOR PAMBUDI, A.Md. Kep. 199612072022031004
9 KOORDINATOR KEFARMASIAN RURY RAHMAWATI, S.Farm. Apt. 198501042019032002
III PENANGGUNGJAWAB UKP Dr. MENIK SRI MINARTI 198408312019032003
1 KOORDINATOR RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS PUGUH HERMAWANTO, A.Md. 199208012019031004
2 KOORDINATOR RUANG PEMERIKSAAN UMUM Dr. MENIK SRI MINARTI 198408312019032003
3 KOORDINATOR RUANG GIGI DAN MULUT Drg. PURI ADJI PAMIKATSIH 198809112019032007
4 KOORDINATOR RUANG KIA Dr. DEA NOVICHRA AYU MAHARANI 199511032022032002
5 KOORDINATOR RUANG KB SEPTY DWI WULANDARI, A.Md. Keb. 198609202017042004
6 KOORDINATOR RUANG MTBS Bd. FIRSTHASCIKA CLEVERIN, S.Keb 199605132022032001
7 KOORDINATOR RUANG GIZI ANGSIHNO NUR ROSYIDI, A.Md.Gz 199011132020121003
8 KOORDINATOR RUANG PDP RINI ISTANTI, A. Md. Kep 198812252020122001
9 KOORDINATOR RUANG PERSALINAN/PONED SUMARMI, A.Md. Keb. 196707151990012003
KOORDINATOR RUANG TINDAKAN DAN GAWAT
10 DANIES TUNJUNG PRATIWI, S.Kep.Ners 198103052008012026
DARURAT/UGD
11 KOORDINATOR RUANG RAWAT INAP PUJI WAHONO, A.Md. Kep. 197008101993021001
12 KOORDINATOR RUANG LABORATORIUM ARIH MARGYATI, AMd. AK 197505172005012011
13 KOORDINATOR RUANG FARMASI RURY RAHMAWATI, S.Farm. Apt. 198501042019032002
14 KOORDINATOR RUANG LOKET PEMBAYARAN WINO LITA M., A.Md.Kes
IV PENANGGUNGJAWAB JARINGAN DAN JEJARING AGUS TUGI SANTOSO, A.Md.Kep
1 KOORDINATOR PUSTU DAN PONKESDES FAHMA RITA DONNA, A.Md.Kep 198408012022212001
NO JABATAN NAMA PETUGAS NIP
2 KOORDINATOR BIDAN DESA KRISTINA DWI ENY., A.Md. Keb. 196802151988112001
3 KOORDINATOR PUSLING dr. MENIK SRI MINARTI 19840831201903 2003
4 KOORDINATOR JEJARING AGUS TUGI SANTOSO, A.Md.Kep
PENANGGUNGJAWAB BANGUNAN, SARANA DAN
V SUPRIYONO, A.Md. Kep. 197110072006041010
PERALATAN
VI PENANGGUNGJAWAB MUTU Drg. PURI ADJI PAMIKATSIH 198809112019032007
1 KOORDINATOR MUTU ADMEN NANIK SUNARYATI S.Sos 196605091988112001
2 KOORDINATOR MUTU UKM SUHARYANTO, A.Md.Gz 196607021988011002
3 KOORDINATOR MUTU UKP dr. MENIK SRI MINARTI 198408312019032003
PENANGANAN KELUHAN DAN PENINGKATAN KEPUASAN
4 ELMI NAFI LESTARI,S.KM
MASYARAKAT
5 MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN ATIK FITRIA,S.Kep.Ners 198103052008012026
6 PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI Dr. DEA NOVICHRA AYU MAHARANI 199511032022032002
7 KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ULFAH KARISMASARI, A.Md.Keb 199001018202221001

KEPALA PUSKESMAS SURUH

KABUPATEN TRENGGALEK,

Dr. BAMBANG MULYONO

Pembina
NIP. 19691005200212 1 007