PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTDD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Jalan Praya-Mantang Km 06 Desa Aikmual Kec. Praya Kab. Lombok Tengah, Kode Pos : 83511

KEPUTUSAN
PEMIMPIN UPTDD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Nomor : 007 /A.4/PKM.AML/SK/ I /2023
/
TENTANG

PENANGGUNGJAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN

DI UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas-tugas Tim Pelaksana

Kegiatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja
UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual, maka perlu diterbitkan SK;
b. bahwa untuk efektifnya pelayanan tersebut maka dibutuhkan Tim
Pelaksana Kegiatan Program yang bertanggung jawab langsung
terhadap pelaksanaan kegiatan yang dimaksud dan oleh karena itu
perlu ditunjuk Nama Penanggungjawab dan Koordinator sebagai
Pelaksana Kegiatan Program Pelayanan Kesehatan di UPTD BLUD
Puskesmas Aik Mual;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di atas,
Pemimpin Puskesmas perlu menetapkan Nama Penanggungjawab dan
Koordinator sebagai Pelaksana Kegiatan Program Pelayanan
Kesehatan di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual;
d. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini di
pandang mampu dan cakap untuk ditunjuk sebagai Tim Pelaksana
Kegiatan program pada kegiatan yang dimaksud.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor : 69 Tahun 1958 tentang Pemerintah Daerah –

daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – daerah Tingkat I , Bali,
 Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur ( Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 4437 )
2. Undang – undang Nomor : 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
( Lembaga Negara Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495 )
3 . Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4287)
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 574/Menkes/SK/IV/2000 tentang
Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2011
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 3 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Lombok Tengah,perlu menetapkan Peraturan Bupati
Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Unit
Pelaksana Teknis Badan.
6. Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 15 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas
( UPTD) dan Unit Pelaksana Teknis Badan ( UPTD ) di Kabupaten
Lombok Tengah.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 82 Tahun 2015
8. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2022 Tentang
Kesehatan.
9. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
11. Permenkes No 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas).

Memperhatikan : Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128

tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas dan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/MENKES/SK
IV/2007 tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

TENTANG PENANGGUNGJAWAB DAN KOORDINATOR
PELAYANAN DI UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL.

Pertama : Menunjuk Penanggungjawab dan Koordinator Pelaksana Kegiatan

Program di UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual Tahun Anggaran 2023
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Tugas dan Tanggung jawab penanggungjawab dan Koordinator
Pelaksana Kegiatan Program, Unit Pelayanan dan Ruangan/Poli dalam
memberikan Pelayanan Kesehatan pada UPTD BLUD Puskesmas Aik
Mual Tahun 2022 adalah meliputi sebagai berikut :
1. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan program, Unit Pelayanan
dan Ruangan/Poli
2. Merencanakan Target Sasaran, berdasarkan Proyeksi bagi semua
petugas
3. Mengkoordinasikan persiapan pelaksanaan program kegiatan baik
lintas program dan lintas sektoral
4. Penyelenggaraan Program Kegiatan pelayanan kesehatan
Puskesmas baik di dalam maupun luar gedung.
5. Melaksanakan administrasi Program kegiatan.
6. Membuat Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan Program
Kegiatan. dan melaporkan kepada Pemimpin Puskesmas dan
Petugas Simpus Puskesmas.
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya & Permasalahan
program pada Pemimpin Puskesmas atau pada Minilokarya
Puskesmas .
8. Melaksanakan pelayanan Posyandu dan Kegiatan lainnya di Desa
9. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program
kegiatannya dan bintek ke Pustu, Polindes dan Posyandu.
10. Melakukan Penyuluhan/ Sosialisasi Program Kegiatannya
11. Penanganan pengaduan/keluhan baik oleh dan untuk Petugas
Puskesmas maupun Masyarakat.
12. Melaksanakan tugas integrasi yang diberikan oleh Pemimpin
Puskesmas.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan kepada Dana Program JKN Tahun 2023 yang
ditetapkan kemudian oleh Pemerintah Pusat dan Daerah.

Keempat : Apabila terjadi perubahan kebijakan maka akan dilakukan revisi

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Aik Mual

Pada Tanggal : 02 Januari 2023

Pemimpin
UPTD BLUD Puskesmas Aik Mual,

Haji Lalu Azhar,

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN PEMIMPIN UPTD BLUD PUSKESMAS AIK

 MUAL NOMOR : 007 /A.4/PKM.AML/SK/I/2023 TENTANG
PENANGGUNGJAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN
DI UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL.

DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN

DI UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL TAHUN 2023

NO NAMA JABATAN / KEDUDUKAN KET

A. TIM MANAJEMEN PUSKESMAS & SISTEM INFORMASI

1 H.Nasrul Hakim, S.Si.,S.Kep.Ns. Koordinator

Neny Wahyuni, S.Kep.Ns. Anggota

B KEPEGAWAIAN

1 Lalu Erwin Wahyudi Koordinator

Fatimatuzzuhro, S.Pd. Anggota

Yuliana Anggota

C KEUANGAN

1 Iman Rahadi, A.Md. Bendahara Pengeluaran

Liana Munawarah, A.Md. Anggota

Siti Yuliana Anggota

2 Baiq Isnantiana Estisari, A.Md. Bendahara Penerimaan

Devi Arbani Nurlinasari, A.Md. Anggota

D RUMAH TANGGA

H. Busairi, A.Md.Kes. Penanggungjawab

E UKM ESENSIAL DAN KKM

PJ.UKM Esensial &
1 Himmatul Fajri, AMG.
Koord.Yan.Gizi
Aulia Rislah Arifin, S.Gz. Anggota

Bq. Mei Purnama Sari Udayanti, S.Tr.Gz Anggota

 Ika Punama, A.Md.Gz. Anggota

2 Lalu Muhamad Said, SKM Koord.Yan.Promkes

Lalu Darwin Karyadi, SKM Anggota

3 Sri Izzani, A.MKL. Koord.Yan.Kesling

Siti Harir, A.MKL Anggota

4 Sri Rahmawati, A.Md.Keb. Koord.Yan.Kesga

Wayan Mujung Asih,S.Sos.,S.ST. Anggota

Fibi Dian Murdianti, A.Md.Keb. Anggota

Yuni Oktavia, A.Md.Keb. Anggota

Ria Anistia Sikir, A.Md.Keb Anggota

Hartuti Fillaili, A.Md.Keb. Anggota

Desy Hasnayanti, A.Md.Keb. Anggota

Sunarti, A.Md.Keb. Anggota

5 Diana Rahmawati,S.Kep.,Ns. Koord.Yan.P2P

Anang Muslehudin, A.Md.Kep. Anggota

Mahadi, S.Kep.Ns. Anggota

Yuliana Prayaningsih,S.Kep.Ns. Anggota

6 Ria Angolina,S.Kep.Ns Koord.Yan.Kep.Kesmas

Ziadah, S.Kep.Ns. Anggota

F UKM PENGEMBANGAN

1 Fitria Ningsih, S.Kep.Ns. Penanggungjawab

2 Yayuk Pibriana, A.MKg, Koord.Kes.Gigi Masyarakat

H.Busairi, A.Md.Kes. Anggota

Koord.Yankes
3 Sabarudin,S.Kep.
Trad.Komplementer
4 Ari Marzandi, S.Kep. Koord.Yan. Kesorga
 Siti Ulfa Fajriana, A.Md.Kep. Anggota

Liana Munawarah, A.Md. Anggota

5 Nur Isnaini, SKM Koord. Yan. Kes. Kerja

Baiq Winarni, A.Md.Kep. Anggota

Zulfikri, S.Kep.Ns. Anggota

6 Fitria Ningsih, S.Kep.Ns. Koord.Yan.Kes.Haji

Dr. Abdi Komarwan Anggota

H.Nasrul Hakim, S.Si.,S.Kep.Ns. Anggota

Mardiana Wahyuni, S.Kep.Ns. Anggota

Diana Rahmawati,S.Kep.,Ns. Anggota

Sarludy, S.Si. Anggota

7 Diana Rahmawati,S.Kep.,Ns. Koord. Prolanis / PTM

Ari Marzandi, S.Kep. Anggota

8 Husni Tamrin,S.Kep.Ns. Koord. Lansia

Hasmi Noviana Susanti, Amd.Kep. Anggota

9 Maz'at, S.Kep.Ns. Koord.Kes. Jiwa

Budi Hartono AP, SKM Anggota

10 Fitria Ningsih, S.Kep.Ns. Koord. Kes. Mata

Yuliana Prayaningsih,S.Kep.Ns. Anggota

G UKP, KEFARMASIAN & LABORATORIUM

1 Dr. Abdi Komarwan Penanggungjawab

Koord.Yan.Pemeriksaan
2 H. Muhamad Srijudin, S.Kep.
Umum
Baiq Winarni, A.Md.Kep. Anggota

Wijayanti, S.Kep.Ns. Anggota

Habib Al-Umami Anggota

 Ariansyah Sofyan Anggota Admin

3 drg. Auliya Ismawati Koord.Yankes. Gimul

H.Busairi, A.Md.Kes. Anggota

Yayuk Pibriana, A.MKg, Anggota

4 Laila Huzaimi, S.Keb. Koord.Yan. Kesga.UKP

Nurul Hasanah, A.Md.Keb. Anggota

Baiq Desi Arisanti, A.Md.Keb. Anggota

Ro'aini, A.Md.Keb. Anggota

Maslihan Wardaini, A.Md.Keb. Anggota

Baiq Nurhidayati Ningsih, A.Md.Keb. Anggota

5 Anita Solehati, S.Kep.Ns. Koord.Yan.Gawat Darurat

Maz'at, S.Kep.Ns. Anggota

Fadli Rais, S.Kep.Ns. Anggota

Sabarudin,S.Kep. Anggota

A'ang Kasnepati, S.Kep. Anggota

Dewi Hardiyanti, S.Kep.Ns. Anggota

Kamarizal Leh Bahri, S.Kep.Ns. Anggota

Makiyah, S.Kep.Ns. Anggota

Kurrata Aini Windayu, S.Kep.Ns. Anggota

Lalu Rahman Hidayat, S.Kep.Ns. Anggota

Rudi Hartono, S.Kep.Ns. Anggota

H. Azhari, S.Kep.Ns. Anggota

6 Wiwik Pudjiastuti, A.Md.Gz. Koord.Yan. Gizi UKP

Pj. Desa Aik
7 Wiwin Susi Susanti, A.Md.Keb. Koord. Yan. Persalinan
Mual
Asiawati Prabandari, S.Tr.Keb. Anggota
 Nurul Sharfina Azyyati, A.Md.Keb. Anggota

Leni Handayani, A.Md.Keb. Anggota

Baiq Susti Arianti, A.Md.Keb. Anggota

Hj. Hakiah, A.Md.Keb. Anggota

8 Mardiana Wahyuni, S.Kep.Ns. Koord. Yan. Rawat Inap

H.Nasrul Hakim, S.Si.,S.Kep.Ns. Anggota

Baiq Nana Rosiatin, A.Md.Kep. Anggota

Husni Tamrin, S.Kep.Ns. Anggota

Irawati, A.Md.Kep. Anggota

Siti Ulfa Fajriana, A.Md.Kep. Anggota

Hasmi Noviana Susanti, A.Md.Kep. Anggota

Zulfikri, S.Kep.Ns. Anggota

Ari Marzandi, S.Kep. Anggota

Lili Rohmania, S.Kep.Ns. Anggota

Aprian Ami Susanti, S.Kep.Ns. Anggota

9 Apt.Novia Magdalena M.,S.Farm. Koord. Kefarmasian

Bq.Nadiah Rahmawati, S.Farm.Apt. Anggota

Bq.Rizka Kanidya Putri,A.Md.Farm. Anggota

Amelia Rizki Astuti, A.Md.Farm. Anggota

10 Fitria Ningsih, S.Kep.Ns. Koord. Yan. MTBS

Ros Widiawati Ata, A.Md.Kep. Anggota

Sumiati, S.Kep.Ns. Anggota

Siti Zaenab, S.Kep.Ns. Anggota

11 Ria Angolina,S.Kep.Ns Koord. Yan. Imunisasi Rutin

Pengelola
M. Zohri, A.Md.Kep. Anggota
Vaksin
 Hasrin Nisa Apriani Aida Anggota Admin

12 Ariani Siswanti, S.Tr.Kes. Koord. Yan. Laboratorium

Sarludy, S.Si. Anggota

Denda Febyana Rosadi, A.Md.AK. Anggota

Neny Helviana, S.Tr.Kes. Anggota

13 Husaini, A.Md.Kep. Koord. Loket Pendaftaran

Murniati Anggota

Ahyat Ferdian, A.Md.RMIK. Anggota

Suri Hartika, A.Md.RMIK. Anggota

Widya Ratnayanti, S.Kep. Anggota

Hidayat Firmansyah, S.Sos. Anggota

H JARINGAN YAN PKM & JEJARING

1 H.Nasrul Hakim, S.Si.,S.Kep.Ns. Penanggungjawab

Pustu Bunut Baok :

1. Mariani, S.Kep., Ns. Pelaksana Harian

2. Bq.Sri Sulhan, S.Kep., Ns. Pelaksana Harian

Pustu Montong Terep :

1. Ziadah, S.Kep.Ns. Pelaksana Harian

2. Heri Hidayat, Amd.Kep. Pelaksana Harian

3. Parhatul Aini,S.Kep.,Ns. Pelaksana Harian

Pustu Jago :

1. Nurhidayah, A.Md.Kep. Pelaksana Harian

2. Supianti, A.Md.Kep. Pelaksana Harian

Pustu Mertak Tombok :

1. Abdul Hakim, S.ST. Penanggungjawab

2. Nila Isanggraini, S.Kep., Ns Pelaksana Harian

Polindes Bunut Baok :

1. Malina, A.Md.Keb. Penanggungjawab

2. Wiwik Susilawati, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

3. Helita Jefri, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

4. Lina Hartina Susmi, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

Polindes Montong Terep :

1. Baiq Iramayasari, A.Md.Keb. Penanggungjawab

2. Bq. Dita Susmi R., A.Md.Keb. Pelaksana Harian

3. Destya Farhiana, S.Tr.Keb Pelaksana Harian

4. Luluk Parwati, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

Polindes Jago :

1. Masrotul Ngatikoh, A.Md.Keb Penanggungjawab

2. Faoziah, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

3. Asmawati, A.Md.Keb Pelaksana Harian

4. Ika Pertiwi, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

Polindes Mertak Tombok :

1. Tri Satya Agustina, A.Md.Keb Penanggungjawab

2. Ratna Dewi P., A.Md.Keb. Pelaksana Harian

3. Aminatuzzohrah, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

4. Haeranah, A.Md. Keb. Pelaksana Harian

Polindes Mekar Damai :

1. Nia Andriani Ermi, A.Md.Keb. Penanggungjawab

2. Niswatul Hawari, A.Md.Keb. Pelaksana Harian

3. Monalisa, A.Md.Keb Pelaksana Harian

 4. Mardiana, A.Md.Keb Pelaksana Harian

2 Mardiana Wahyuni, S.Kep.Ns. Koord. Yan. Puskel

H.Nasrul Hakim, S.Si.,S.Kep.Ns. Anggota

Bq.Nana Rosiatin, A.Md.Kep. Anggota

Koord. Surveylans
3 H.Nasrul Hakim, S.Si.,S.Kep.Ns.
Epidemiologi
Neny Wahyuni, S.Kep.Ns. Anggota

I BANGUNAN, PRASARANA & ALAT

1 H. Busairi, A.Md.Kes. Penanggungjawab

Koord.Keamanan,Keselamatan
2 Lalu Darwin Karyadi, SKM & Penanggulangan Bencana
Kebakaran & Bangunan
Koord.Pengelolaan B3 &
Siti Harir, A.MKL
Limbah B3
Koord. Pemeliharaan Peralatan
Mustafa
& Utilitas
J MUTU

1 Wayan Mujung Asih,S.Sos.,S.ST. Penanggungjawab

2 drg. Auliya Ismawati Koord. Keselamatan Pasien

Sri Yuliana, A.Md.Kep. Anggota

Kurrata Aini Windayu, S.Kep.Ns. Anggota

Neny Helviana, S.Tr.Kes. Anggota

3 dr. Fatiya Hidayati Koord. PPI

Yuliana Prayaningsih,S.Kep.Ns. Anggota

Maslihan Wardaini, A.Md.Keb. Anggota

Ahyat Ferdian, A.Md.RMIK. Anggota

Aprian Ami Susanti, S.Kep.Ns. Anggota

4 Fibi Dian Murdianti, A.Md.Keb. Koord.Manajemen Resiko

Parhatul Aini, S.Kep.Ns. Anggota

Wiwik Susilawati, A.Md.Keb. Anggota

5 Anita Solehati, S.Kep.Ns. Koord.Audit Internal

Nurul Hasanah, A.Md.Keb. Anggota

Irawati, A.Md.Kep. Anggota

H. Azhari, S.Kep.Ns. Anggota

6 Ariani Siswanti, S.Tr.Kes. Koord. K3

Niswatul Hawari, A.Md.Keb. Anggota

Siti Ulfa Fajriana, A.Md.Kep. Anggota

Hidayat Firmansyah, S.Sos. Anggota

7 Apt.Novia Magdalena M.,S.Farm. Koord. KMP, UKP, UKM

Bq.Rizka Kanidya Putri,A.Md.Farm. Anggota

Tri Satya Agustina, A.Md.Keb. Anggota

Abdul Hakim, S.ST. Anggota

Ditetapkan di : Aik Mual

pada tanggal : 02 Januari 2023

PEMIMPIN
UPTD BLUD PUSKESMAS AIK MUAL,

H. Lalu Azhar