PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SURUH
Jl. Route Jend. Sudirman Kec. Suruh Telp. (0355)7982994
TRENGGALEK (66361)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURUH

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ /406.010.14.001/2023
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS SURUH KABUPATEN TRENGGALEK

KEPALA PUSKESMAS SURUH KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Menteri

Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas wajib dilakukan akreditasi secara
berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali;
b. bahwa agar pelaksanaan akreditasi berjalan tertib dan
lancar perlu dibentuk Tim Akreditasi;
c. bahwa sesuai dengan pertimbangan huruf a dan b, maka
perlu penetapan Keputusan Kepala
Puskesmas………..Kabupaten Trenggalek tentang
Penunjunkan dan Pengangkatan Tim Akreditasi Puskesmas
…………………….
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi sebagaimana telah diubah
yang terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 929);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 5 Tahun
2020 Tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Trenggalek Tahun 2020 Nomor 5);
10. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 65 Tahun 2021
Tentang Penjabaran Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun
2021 Nomor 65);
11. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 50 tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan
Fungsi Serta Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
(Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2021
Nomor 50).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk dan mengangkat Tim Akreditasi Puskesmas…………..
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini.

KEDUA : Tim Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM

KESATU Keputusan ini mempunyai tugas :

1. Melaksanakan persiapan pelaksanaan akreditasi

2. Menyiapkan dokumen akreditasi
3. Melaksanakan implementasi dokumen akreditasi
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
5. Menyiapkan dan mengikuti pelaksanaan akreditasi.
6. Melaksanakan tugas dan kegiatan lain yang berhubungan
dengan akreditasi yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkandi :Trenggalek
Pada tanggal :………………..
KEPALA PUSKESMAS …………….
KABUPATEN TRENGGALEK

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP. ………………….
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS……… NOMOR 188.45/
/406.010. …../20……. TENTANG PENUNJUKAN
DAN PENGANGKATAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS …………… KABUPATEN
TRENGGALEK

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM AKRDITASI

PUSKESMAS …………… KABUPATEN TRENGGALEK

1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas ………………..

2. Ketua Akreditasi : ……………..
3. Sekretaris I : ……………..
4. Sekretaris II : ……………..
5. Koordinator :
a. Bab I
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
b. Bab II
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
c. Bab III
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
d. Bab IV
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
e. Bab V
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
f. Bab VI
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
g. Bab VII
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
h. Bab VIII
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..
i. Bab IX
Koordinator : ……………..
Anggota : ……………..

KEPALA PUSKESMAS …………….

KABUPATEN TRENGGALEK

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP. ………………….