PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA
TAHUN 2020

Nomor : 440/013.b/DOK/I/2020
Revisi ke : 01
Berlaku tanggal : 02 Januari 2020

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

Jl. KH. Abdul Kabier, Malanggah, Tunjung Teja, Serang, Banten 42174,
e-mail: pkm.tunjungteja@gmail.com
 LEMBAR PENGESAHAN

PEDOAMAN PENYUSUNAN DOKUMEN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

Nomor : 440/013.b/DOK/I/2020
Revisi ke : 01
Berlaku tanggal : 02 Januari 2020

Disahkan oleh Disetujui oleh Dibuat oleh

Kepala Puskesmas Penanggung jawab mutu Pengendali dokumen

Hj. Dedeh Muhtiarah, SST.Keb Aming Sumiati, SKM Vernanda Alvionita P, S.Gz
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT
Puskesmas Tunjung Teja. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan
acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping
maupun pelaksana akreditasi UPT Puskesmas Tunjung Teja.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh
kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Tunjung Teja. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi
UPT Puskesmas Tunjung Teja.

Tunjung Teja, 02 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja

Hj. Dedeh Muhtiarah, SST. Keb

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………... ii
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………………… iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ………………………………………………………………… 1
B. Tujuan ………………………………………………………………………….. 1
C. Dasar Hukum ………………………………………………………………….. 2

BAB II DOKUMEN TATA NASKAH AKREDITASI

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ……….……………………………… 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ……………………………………………………. 3
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ……………………………………... 4

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Pedoman Dokumen Akreditasi ……………………………………………… 6
B. Manual Mutu …………………………………………………………………. 12
C. Rencana lima tahuanan puskesmas ………………………………………… 15
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) …………………………………… 17
E. Pedoman/Panduan …………………………………………………………… 20
F. Kebijakan ………………………………………………………………………. 22
G. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan …………………………... 25
H. Penyusunan naskah standar operasional prosedur (SOP) ………………. 27
I. Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas ………………………….. 34
J. Rekap Implementasi ………………………………………………………….. 37
K. Penyusunan naskah dokumen notulen rapat ………………………………. 37

BAB IV PENUTUP 39

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Sampul tata naskah ………………………………………………………. 7

Gambar 3.2 Lembar Pengesahan …………………………………………………….. 8
Gambar 3.3 Kata Pengantar …………………………………………………………… 8
Gambar 3.4 Daftar isi …………………………………………………………………… 10
Gambar 3.5 Penomoran dokumen Renstra/Buku manual/Buku saku/Pedoman … 10
Gambar 3.6 Penomoran dokumen kebijakan ……………………………………….. 11
Gambar 3.7 Penomoran dokumen SOP Puskesmas ………………………………. 11
Gambar 3.8 Kop surat UPT Puskesmas Tunjung Teja …………………………….. 12
Gambar 3.9 Penomoran dokumen kebijakan ………………………………………… 28
Gambar 3.10 Kop/Heading SOP Puskesmas ………………………………………… 29
Gambar 3.11 Konsep SOP …………………………………….……………………… 29
Gambar 3.12 Penomoran dokumen SOP Puskesmas ………………………………. 30

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi UPT Puskesmas Tunjung Teja yang merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan dan sistem
pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di UPT Puskesmas Tunjung Teja, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Tunjung Teja.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas di UPT Puskesmas Tunjung Teja pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya.

2. Tujuan Khusus
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut.
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja sebagai Fasiltas
Kesehatan Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama UPT Puskesmas
Tunjung Teja,

1
c. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi di UPT
Puskesmas Tunjung Teja yang merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
e. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193; Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN Tahun 2015 – 2019;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan PraktikPerawat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 tentang Izin
dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/148/3/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra Kementerian
Kesehatan Tahun 2015 –2019;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

3
 BAB II
DOKUMEN TATA NASKAH AKREDITASI

A. Jenis Dokumen Berdasaran Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan sesuai pedoman eksternal Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi yang telah disesuaikan dalam
bentuk dokumen internal.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya tersimpan di Puskesmas, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi

B. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puksemas.

2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.

3
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen TidakTerkendali.

4. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat(UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiapUKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,

4
 d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
a. Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Pedoman Umum Penulisan Dokumen

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan dan system penyelenggaraan upaya
UPT Puskesmas Tunjung Teja perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh UPT
Puskesmas Tunjung Teja untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di UPT Puskesmas Tunjung Teja dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Pedoman umum penulisan dokumen berlaku untuk dokumen dalam bentuk pedoman,
laporan yang memuat cover hingga lampiran, kebijakan sampai dengan dokumen prosedur
operasional namun bersifat fleksibel disesuaikan kembali sesuai isi dan tatanan dokumen
tersebut. Berikut format atau tata cara penulisan dokumen akreditas UPT Puskesmas Tunjung
Teja.

1. Pedoman umum tata naskah

a. Kertas yang digunakan adalah HVS A4 putih 75 gsm
b. Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 11
c. Menggunakan format kertas A4 dengan Margin top: 2 cm, bottom: 3 cm, left: 3 cm,
dan right: 2 cm.
d. Urutan penomoran menggunakan aturan identitas sebagai berikut.

I, A, 1, a, 1), a), (1), (a) dan apabila masih terdapat sub lagi maka baru boleh
menggunakan bullets.
e. Penulisan judul di setiap halaman BAB menggunakan jenis huruf Arial, ukuran huruf
11 dengan huruf kapitasl, Pharagraph Spacing 1.5, tata letak center dan diberikan
bold.
f. Penulisan isi BAB menggunakan jenis huruf Arial, ukuran huruf 11, Pharagraph
Spacing 1.5, tata letak Justify.
g. Untuk penulisan sampul tata naskah sebagai berikut.

1) Menggunakan format kertas A4 dengan Margin top: 2 cm, bottom: 3 cm, left: 3 cm,
dan right: 2 cm.

6
 2) Judul sampul tata naskah terletak di bagian atas dengan posisi di tengah halaman.
Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 28, Line
and Pharagraph Spacing 1.5 dan Bold.

3) Penulisan “UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA dan Tahun pembuatan” dibawah

judul sampul dengan posisi di tengah halaman. Pada font penulisan
menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 14 Pharagraph Spacing 1.5.
4) Di bagian tengah halaman diberikan logo puskesmas
5) Di bawah logo berikan nomor dokumen, nomor revisi dan tanggal diberlakukan
dokumen. Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 12
Pharagraph Spacing 1.5.
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku tanggal :

6) Jarak 5 baris kebawah berikan penulisan Instansi pembuatan tata naskah

dengan 3 jenjang dimulai dari level paling atas “PEMERINTAHAN KABUPATEN
SERANG”, “DINAS KESEHATAN”, “UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA”
berikan jarak 1.15 baris di seriap jenjang instansi. Posisi di tengah halaman,
menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 12, Line and Pharagraph
Spacing 1.5 dan Bold.

Gambar 3.1. Sampul tata naskah

h. Untuk penulisan lembar pengesahan dokumen sebagai berikut.

1) Menggunakan format kertas A4 dengan Margin top: 2 cm, bottom: 3 cm, left: 3 cm,
7
 dan right: 2 cm.
2) Judul sampul tata naskah terletak di bagian atas dengan posisi di tengah halaman.
Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 12, Line
and Pharagraph Spacing 1.5 dan Bold.

3) Jarak 5 baris kebawah berikan penulisan judul “PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN TATA NASKAH” dan berikan 1 baris kebawah untuk penulisan “UPT
PUSKESMAS TUNJUNG TEJA”. Pada font penulisan menggunakan jenis huruf
Arial dengan ukuran huruf 12 Pharagraph Spacing 1.5.

4) Jarak 2 baris kebawah judul berikan nomor dokumen, nomor revisi dan tanggal
diberlakukan dokumen. Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial
dengan ukuran huruf 12 Pharagraph Spacing 1.5.
Nomor :

Revisi ke :
Berlaku tanggal :
5) Jarak 10 baris kebawah setelah nomor berikan kolom pengesahan yang disahkan
oleh pejabat terkait yaitu Kepala Puskesmas, diketahui oleh Penanggung Jawab
Mutu dan dibuat oleh penulis (dicantumkan nama dan gelar)

Gambar 3.2. Lembar Pengesahan

i. Untuk penulisan Surat Keputusan terdapat pada Sub Keputusan (halaman 20)
j. Untuk penulisan kata pengantar isi dengan draf sebagai berikut:

1) Tulisan KATA PENGANTAR ditulis di posisi tengah halaman, menggunakan

jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 12, Line and Pharagraph Spacing 1.5 dan
8
 Bold.
2) Penulisan isi kata pengantar pembukaan berisi tentang kalimat puji kemudian
dilengkapi dengan tujuan secara singkat dibuatnya tata naskah dan harapan.
Ditulis di posisi Justify, menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 11
dan Line and Pharagraph Spacing 1.5.

Gambar 3.3. Kata Pengantar

3) Pada bagian tanda tangan disejajarkan dengan tanggal terbit ditulis Kepala UPT
Puskemas Tunjung Teja beserta nama pejabat. Ditulis di posisi Align Right,
menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf 11 dan Line and
Pharagraph Spacing 1.5.

i. Untuk penulisan daftar isi dengan draft sebagai berikut.

1) Tulisan judul DAFTAR ISI ditulis di posisi tengah halaman, menggunakan jenis
huruf Arial dengan ukuran huruf 12, Line and Pharagraph Spacing 1.5 dan Bold.
2) Urutan daftar isi sesuai denga nisi tata naskah sesuai judul BAB yang
dilampirkan. Judul BAB ditulis menggunakan jenis huruf Arial ukuran huruf 11
dengan huruf kapitasl, Line and Pharagraph Spacing 1.5 dan Bold.
3) Jika judul BAB memiliki sub BAB ditulis dengan menggunakan jenis huruf Arial
ukuran huruf 11, Line and Pharagraph Spacing 1.5 dan tanpa diberikan Bold.
4) Daftar isi bisa terdiri dari daftar halaman BAB, Daftar Tabel dan Daftar Gambar

9
 Gambar 3.4. Daftar isi

2. Penulisan Nomor Dokumen

Pedoman penulisan nomor dokumen berlaku untuk dokumen dalam bentuk

pedoman, laporan yang memuat cover hingga lampiran, kebijakan sampai dengan
dokumen prosedur operasional. Setiap dokumen akreditasi harus dilengkapi dengan
nomor dokumen. Berikut format atau tata cara penulisan nomor dokumen akreditas UPT
Puskesmas Tunjung Teja.

a. Renstra/Buku manual/Buku saku/Pedoman

Nomor dokumen baru:

Nomor : 440/……./DOK/I/2020

NOMOR
DOKUMEN
BULAN DAN TAHUN DIBUATNYA
DOKUMEN
NOMOR URUT
DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Gambar 3.5 Penomoran dokumen Renstra/Buku manual/Buku

saku/Pedoman

10
 b. Surat keputusan

Nomor dokumen baru:

Nomor : 800/……./SK/I/2020

NOMOR
DOKUMEN
BULAN DAN TAHUN DIBUATNYA
DOKUMEN

DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Gambar 3.6 Penomoran dokumen kebijakan

a. SOP

Nomor dokumen baru:

Nomor : 440/…../SOP/I/2020

NOMOR DOKUMEN
BULAN DAN TAHUN

JENIS DOKUMEN

NOMOR URUT
DOKUMEN

Gambar 3.7. Penomeran dokumen SOP Puskesmas

2. Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas yang berlaku di UPT Puskesmas Tunjung Teja memuat antara lain:

a. Lambang daerah Kabupaten Serang ditempatkan dibagian kiri atas.

b. Lambang puskesmas dibagian kanan atas

c. Tulisan dengan menggunakan Font : Arial rata tengah (center) dengan urutan dari
atas ke bawah sebagai berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG (font 16)
11
 DINAS KESEHATAN (font 18)
UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA (font 17, Bold)
Jl . KH. Abdul Kabier, Desa Malanggah, Kec. Tunjung Teja, Kab Serang (font 10)
Kode Pos 5 Telp. (0254) 7824109 (font 10)
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com (font 10)

d. Borders garis bawah : 1,5 pt

Gambar 3.8. Kop Surat UPT Puskesmas Tunjung Teja

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekamam

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu

12
 D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaiaan Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manuasia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UK:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukurana, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

13
 d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan inseden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

14
 VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana lima tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, UPT
Puskesmas Tunjung Teja perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Serang.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di FKTP UPT Puskesmas Tunjung Teja
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten Serang,
Target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
3. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

15
 B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana pelaksanaan
3. Penyusunan pelengkapan dokumen

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar

Bab IV. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik.

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
2) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
3) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4) Tim melakukan analisis kinerja
5) Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
6) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
7) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
8) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
16
 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan.
1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
3) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
4) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
7) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja

pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja

pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
8) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya,
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan,
10) Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
11) Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan tingkat puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
17
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
a. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya UPT Puskesmas Tunjung Teja, maupun upaya khusus
spesifik wilayah UPT Puskesmas Tunjung Teja.
b. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil

kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu

mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Serang selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
c. Setelah menepatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPT Puskesmas Tunjung Teja yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi UPT Puskesmas Tunjung Teja melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil
penilaian kinerja Puskesmas.

18
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-

format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen
ini.

19
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan nomor dokumen, revisi dan
tanggal mulai diberlakukan dokumen.

2. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan lembar pengesahan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

3. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

4. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

Puskesmas.
5. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
6. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
7. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian

20
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.

21
 Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.

F. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan
harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
Keputusan.

Format Peraturan/Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Kertas yang digunakan adalah HVS A4 putih 75 gsm
2. Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial (lampiran)
3. Menggunakan format kertas A4 dengan Margin top: 2 cm, bottom: 3 cm, left: 3 cm, dan
right: 2 cm.
4. Kop naskah dinas
5. Pembukaan (Kepala Naskah) semua ditulis dengan huruf kapital dan ditulis sistematis,
diletakkan di tengah garis margin, jenis huruf Arial, ukuran huruf 11, Line and
Pharagraph Spacing 1.5 dan Bold, meliputi :
a. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat di puskesmas

Nomor dokumen baru:

Nomor : 800/……./SK/I/2020

NOMOR
DOKUMEN
BULAN DAN TAHUN DIBUATNYA
DOKUMEN

DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Gambar 3.9 Penomoran dokumen kebijakan

22
 c. Judul : ditulis judul Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas tentang …………
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa(,)
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis sistematis, diletakan di tengah margin
dengan tanda koma (,)

6. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatanperaturan/keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri,

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil

“a, b, dst” dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).

b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, penulisan kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital “dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul Peraturan/keputusan
(kepala naskah), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA” dilanjutkan sesuai dengan judul SK dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).

23
d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan, ketentuan, dan peraturan lainnya disertai mencantumkan nomor
surat keputusan sebelumnya, dan

3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat Keputusan,

dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/Surat Keputusan.

e. Kaki
1) Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan Peraturan/Surat Keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Nama jabatan dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda koma (,).
c) Tanda tangan pejabat dan
d) Nama lengkap pejabat dicetak tebal.

f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas dituliskan tanpa gelar.

g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor Peraturan/Surat
Keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

Beberapa hal Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmasmhingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai

24
 diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal

G. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan

Penyusunan kerangka acuan kegiatan mencakup tujuan umum dan khusus yang
merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, evaluasi serta pelaporannya.
Programkegiatan yang dibuat kerangka acuan antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan
pelatihan triase gawat darurat.
Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan disusun sebagai berikut :

1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

25
 1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepadasiapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai

26
 kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran

H. Penyusunan naskah standar operasional prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Terdapat
sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dala
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan.
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 43 Tahun 2019, tentang pusat kesehatan masyarakat
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur“ ;SOP
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
27
 pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.

8. Format SOP
a. Kertas yang digunakan adalah HVS A4 putih 75 gram
b. Pada font penulisan menggunakan jenis huruf Arial. (lampiran)
c. Menggunakan format kertas A4 dengan Margin top: 2 cm, bottom: 3 cm, left: 3
cm, dan right: 2 cm. (lampiran)
d. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan. Jika
sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda.
e. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
f. Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
g. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
h. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/Heading SOP
a) Puskesmas:

28
 Gambar 3.10. kop/heading SOP Puskesmas

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP

Gambar 3.11. Konsep SOP

• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh juga diberi
tabel/kotak.

i. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Serang , dan lambang UPT Puskesmas Tunjung Teja.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah disebalah kiri dan
nama Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
29
 berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.

Nomor dokumen baru:

Nomor : 440/…../SOP/I/2020

NOMOR DOKUMEN
BULAN DAN TAHUN

JENIS DOKUMEN

NOMOR URUT
DOKUMEN

Gambar 3.12. Penomeran dokumen SOP Puskesmas

e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.

Contoh: dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja: diberi tandatangan
Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja dan nama jelasnya (Dedeh
Muhtiarah)

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk...”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
30
 imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala

UPT Puskesmas Tunjung Teja No 005/2014 tentang Pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana
diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen
terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

31
 h) Hal-hal yang perlu diperhatikan : Hal-hal yang perlu diperhatikan
agar Prosedur berjalan sesuai
i) Dokumen terkait : Dokumen pendukung agar hasil kegiatan dapat
terdokumentasi dengan baik
j) Rekaman historis perubahan : Perubahan terkait unsur-unsur SOP

j. Syarat Penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.

4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek

SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenalpemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan

32
 pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
CONTOH:

k. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
33
 (7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

2) Evaluasi Isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja.

I. Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di UPT Puskemas Tunjung Teja harus ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPT
Puskesmas Tunjung Teja. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada. Di UPT Puskesmas Tunjung Teja.
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Tunjung Teja, Penanggung jawab Admen
di Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara

34
 keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi UPT Puskesmas Tunjung Teja
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/
tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung
jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agarmembuatkebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat

35
 digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Tunjung
Teja sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga seluruh
unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenanga
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel kadaluarsa dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPT Puskesmas Tunjung Teja atau
Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Tunjung Teja, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak

dipergunakan maka unit kerja wajib mengssembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
UPT Puskesmas Tunjung Teja.
c. Dokumen di unit upaya UPT Puskesmas Tunjung Teja harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi UPT Puskesmas Tunjung
Teja dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan

36
 setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

8. Revisi dan Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP

J. Rekap Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

K. Penyusunan naskah dokumen notulen rapat

Notulensi rapat adalah catatan tertulis resmi dari sebuah kegiatan rapat resmi atau
sebuah dokumentas resmi untuk sebuah rapat. Notulensi ditulis secara sistematis di buku
notulen dengan di bubuhi tanda tangan notuler dan diketahui oleh kepala UPT Puskesmas
Tunjung Teja.
Berikut adalah penyusunan atau tata cara penulisan notulensi rapat.
1. Judul rapat menggambarkan kegitan yang sedang dilakukan
2. Rincian Notulen terdiri dari
Kegiatan :
Tempat Kegiatan :
Tanggal Kegiatan :
PJ Kegiatan :
Susunan Acara :
Isi Rapat :

37
3. Isi Notulen
Isi Notulen merupakan suatu bagian dari susunan notulen yang isinya
berupa hal-hal yang dianggap penting dalam kegiatan tersebut, tanpa ada yang
tertinggal.Maksud dari pembuatan isi notulen adalah agar dapat membedakan dari
susunan matematis dalam notulen tersebut.
Adapun susunan sistimatika dalam penulisan notulen adalah :
a. Kata pembukaan
b. Pembahasan
b. Pembacaan Keputusan dari Hasil
c. Waktu (Jam) penutupan

4. Penandatanganan
Penandatanganan merupakan kumpulan tanda tangan orang-orang yang dianggap
penting terhadap pertanggung jawaban acara yang dilaksanakan.
Berikut adalah penjelasan tentang penandatanganan :
a. Notulen yang ditanda tangani oleh kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja di
buku notulen.
b. Notulen ditanda tangani oleh notuler

38
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
UPT Puskesmas Tunjung Teja, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditas diharapkan dapat membantu UPT Puskesmas Tunjung Teja dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.

39
LAMPIRAN

40
Lampiran 1

…………………
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/5

UPT
PUSKESMAS
Dedeh Muhtiarah
TUNJUNG TEJA

(Definisi judul SOP)

1. Pengertian
Prosedur ………
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …….

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja No : …..

3. Kebijakan
Tentang …..
Pedoman ……..

4. Referensi

1.
5. Langkah – langkah
2.
Prosedur
3.
6. Unit Terkait Semua Unit Terkait ( Ruang KB,KIA,LAB,GIZI,FARMASI)

= Permulaan /akhir kegiatan

= Proses

= alir

= Keputusan
7. Diagram Alir
= Penghubung

= Arsip

= Dokumentasi

41
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen terkait

10. Rekaman Tanggal

historis No Yang diubah Isi Perubahan dilakukan
perubahan perubahan
1
2

42
 DAFTAR TILIK

UPT
PUSKESMAS
TUNJUNG TEJA
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 ………………………………………………………………………….

2 ………………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………………….

4 ………………………………………………………………………….

5 ………………………………………………………………………….

CR ............................................%.
Tunjung Teja,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

43
Lampiran 2

KOP PUSKESMAS

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 800/…./SK/I/2020

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................... ;

b. bahwa ...................................................................... ;

Mengingat : a. Undang-undang No 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;

b. Undang-undang No. 36 Tahun 2014, Tentang Tenaga
Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019, Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG…………… (.)
(Sesuai dengan judul SK di atas diakhiri tanda baca titik(.)
Kesatu : M……… (.)

Kedua : K… ........... (.)

Ketiga : H… ........... (.)

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tunjung Teja

Pada tanggal : XX Bulan XX
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA,

DEDEH MUHTIARAH

44
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor :
Tentang :
A.

No

B.

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA,

DEDEH MUHTIARAH

45
Lampiran 3

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SUPLEMENTASI TABLET TAMBAH DARAH
KEPADA REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nomor :
Revisi ke :
Berlaku tanggal :

A. PENDAHULUAN
Salah satu pondasi utama dari pembangunan suatu bangsa adalah sumber daya manusia (SDM).
Sebuah bangsa bisa unggul dan bersaing di tengah sengitnya kompetisi global jika memiliki
masyarakat cerdas dan rakyat yang sehat. Menguatkan SDM perlu kebijakan terpadu multisektor sejak
masa kehamilan, usia dini, masa produktif maupun lanjut usia. Masalah kualitas SDM perlu ditinjau
dari mata rantai atau siklus kehidupan manusia. Persoalan kesehatan bukan hanya sekedar
penyediaan fasilitas kesehatan, tindakan medis maupun rehabilitatif, tetapi juga promotif-preventif
serta mendorong pola hidup sehat di masyarakat.
Data Riskesdas tahun 2013 dan 2018 menunjukkan adanya kenaikan prevalensi anemia pada
kelompok usia 15-24 tahun yaitu 18,4% menjadi 32%. Anemia pada remaja perlu terus mendapat
perhatian, karena remaja yang mengalami anemia cenderung lemah dan lemas sehingga lambat
dalam beraktivitas termasuk dalam menyelesaikan masalah. Penurunan prevalensi anemia remaja
juga merupakan salah satu upaya penurunan angka stunting di Indonesia.
Anemia merupakan salah satu dari tiga masalah gizi di Indonesia selain malnutrisi dan obesitas.
Anemia terjadi akibat kondisi kekurangan mikronutrien zat besi. Anemia pada remaja putri dapat
disebabkan oleh gaya hidup yang kurang sehat. Merujuk pada Riskesdas tahun 2018, sekitar 65%
remaja tidak sarapan, 97% kurang mengonsumsi sayur dan buah, kurang aktifitas fisik serta konsumsi
gula, garam dan lemak berlebihan.

B. LATAR BELAKANG
Masa remaja adalah masa dimana manusia mengalami pertumbuhan yang pesat, sehingga
memerlukan asupan zat gizi yang seimbang. Selama ini, yang diperhatikan hanyalah asupan zat gizi
makro dan tidak memperhatikan zat gizi mikro. Padahal pada kenyataannya banyak anak pada masa
remaja mengalami anemia, yaitu kekurangan zat gizi mikro berupa zat besi. Bila keadaan ini terus
berlanjut, akan membuat remaja mengalami masalah yang berakibat penurunan produktivitas remaja.
Produktivitas remaja yang terus menurun ini akan menyebabkan kualitas SDM yang ada ikut
menurun.Secara umum, dalam jangka panjang dapat mempengaruhi kualitas penerus bangsa ini.
Pada tahun 2020 cakupan remaja putri yang mendapat TTD di Provinsi Banten hanya sebesar
23,3%, sedangkan Kabupaten Serang 21,4%. Kabupaten Serang menargetkan cakupan pemberian
TTD remaja putri di tahun 2021 sebesar 52%. Rendahnya cakupan remaja putri mendapat TTD ini
dikarenakan kegiatan belajar di sekolah dihentikan akibat pandemi Covid-19. Siswa belajar secara
46
 daring dari rumah, hal inilah yang menghambat distribusi TTD untuk remaja putri.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan Umum
Meningkatkan keberhasilan pemberian TTD untuk kelompok masyarakat yang rawan
menderita anemia gizi besi yaitu remaja putri.
b. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari kegiatan ini yaitu :
1) Mencegah anemia pada remaja putri
2) Meningkatkan pengetahuan remaja putri tentang anemia dan suplementasi zat besi
3) Tercapainya target pemberian TTD pada remaja putri

D. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Persiapan a. Tenaga Pelaksana Gizi melakukan pendataan jumlah
siswi tingkat SMP dan SMA
b. Tenaga Pelaksana Gizi menghitung kebutuhan
Tablet Tambah Darah
c. Tenaga Pelaksana Gizi mengajukan kebutuhan
Tablet Tambah Darah ke bagian farmasi
2 Pelaksanaan a. Tenaga Pelaksana Gizi mendistribusikan Tablet
Tambah Darah ke setiap SMP dan SMA sesuai
kebutuhan untuk 6 bulan.
b. Tenaga Pelaksana Gizi berkoordinasi dengan
pembina UKS atau PMR untuk memastikan siswi
meminum Tablet Tambah Darah 1 tablet setiap
minggu.
c. Bila daerah menerapkan PSBB dan terjadi
penutupan sementara sekolah karena pandemi,
maka petugas Puskesmas berkordinasi dengan
sekolah untuk membagikan Tablet Tambah Darah
sebelum tanggal dilakukaknnya PJJ (Pembelajaran
Jarak Jauh).
d. Bila sekolah masih beroperasi dan akan ditutup
sementara, guru membekali siswi dengan Tablet
Tambah Darah selama masa Pembelajaran Jarak
Jauh (PJJ).
e. Petugas puskesmas membuat kegiatan secara
daring untuk minum Tablet Tambah Darah sebagai
pemantauan konsumsi Tablet Tambah Darah.

47
 No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
3 Pelaporan a. Pembina UKS atau PMR melaporkan jumlah siswi
yang minum Tablet Tambah Darah kepada Tenaga
Pelaksana Gizi melalui
b. Tenaga Pelaksana Gizi merekap jumlah siswi yang
minum Tablet Tambah Darah di wilayah kerja
Puskesmas
c. Tenaga Pelaksana Gizi melaporkan jumlah siswi
yang minum Tablet Tambah Darah ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Serang.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan Pelaksanaan Lintas program Lintas sektor
No Ket
Pokok Program terkait terkait
1 Persiapan a. Tenaga a. Apoteker - Sumber
Pelaksana Gizi Menyediakan pembiayaan
melakukan Tablet BOK Gizi
pendataan Tambah
jumlah siswi Darah sesuai
tingkat SMP dan jumlah
SMA permintaan
d. Tenaga yang dibuat
Pelaksana Gizi oleh Tenaga
menghitung Pelaksana
kebutuhan Tablet Gizi melalui
Tambah Darah pengisian
e. Tenaga LPOPO
Pelaksana Gizi
mengajukan
kebutuhan Tablet
Tambah Darah
ke bagian farmasi
2 Pelaksanaan a. Tenaga a. Program UKS a. Lintas Sektor Sumber
Pelaksana Gizi - Mengikuti bidang pembiayaan
mendistribusikan pelaksanaan pendidikan BOK Gizi
Tablet Tambah kegaitan dan - Memberikan
Darah ke setiap melakukan fasilitas terkait
SMP dan SMA penyuluhan kegiatan
sesuai kebutuhan terkait tema seperti
untuk 6 bulan. kegiatan ruangan, siswi
yang

48
 Kegiatan Pelaksanaan Lintas program Lintas sektor
No Ket
Pokok Program terkait terkait
b. Tenaga b. Program mengikuti
Pelaksana Gizi Promkes kegiatan dan
berkoordinasi - Mengikuti waktu
dengan pembina pelaksanaan pelaksanaan.
UKS atau PMR kegaitan dan
untuk memastikan melakukan
siswi meminum penyuluhan
Tablet Tambah terkait tema
Darah 1 tablet kegiatan
setiap minggu.
c. Bila daerah
menerapkan
PSBB dan terjadi
penutupan
sementara
sekolah karena
pandemi, maka
petugas
Puskesmas
berkordinasi
dengan sekolah
untuk
membagikan
Tablet Tambah
Darah sebelum
tanggal
dilakukaknnya
PJJ
(Pembelajaran
Jarak Jauh).
d. Bila sekolah
masih beroperasi
dan akan ditutup
sementara, guru
membekali siswi
dengan Tablet
Tambah Darah
selama masa

49
 Kegiatan Pelaksanaan Lintas program Lintas sektor
No Ket
Pokok Program terkait terkait
Pembelajaran
Jarak Jauh (PJJ).
e. Petugas
puskesmas
membuat kegiatan
secara daring
untuk minum
Tablet Tambah
Darah sebagai
pemantauan
konsumsi Tablet
Tambah Darah.
3 Pelaporan a. Pembina UKS - a. Lintas Sektor -
atau PMR bidang
melaporkan pendidikan
jumlah siswi yang - Pembina
minum Tablet UKS atau
Tambah Darah PMR
kepada Tenaga melaporkan
Pelaksana Gizi pemberian
melalui Tablet
b. Tenaga Tambah
Pelaksana Gizi Darah
merekap jumlah melalui
siswi yang minum media
Tablet Tambah Whatsapp
Darah di wilayah Setiap bulan.
kerja Puskesmas
c. Tenaga
Pelaksana Gizi
melaporkan
jumlah siswi yang
minum Tablet
Tambah Darah
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Serang.

50
F. SASARAN
Sasaran dari kegiatan ini adalah remaja putri di lingkungan SMP/sederajat dan SMA/sederajat di
wilayah kerja UPT Puskesmas Tunjung Teja.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Persiapan x x x x x x x x
2 Pelaksanaan x x x x x x x x
3 Pelaporan x x x x x x x x x x x x

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan melaporkan hasil kegiatan ke penanggung jawab
UKM dan Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja pada saat lokakarya mini bulanan.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan oleh kader remaja putri yang sudah dilatih untuk melaporkan kegiatan minum
Tablet Tambah Darah remaja putri dan diberikan pada pembina UKS dan PMR. Selanjutnya
pelaporannya dilakukan oleh Pembina UKS dan PMR sekolah diberikan kepada petugas puskesmas
sebulan sekali. Laporan dilaporkan setiap tiga bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Serang. Evaluasi
dilaksanakan untuk melihat capaian target sasaran atau evaluasi kegiatan untuk perbaikan rencana
kegiatan berikutnya.

Disahkan oleh Dibuat oleh

Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja PJ Program Gizi

Hj. Dedeh Muhtiarah, SST.Keb Vernanda Alvionita P, S.Gz

51
Lampiran 4

KOP PUSKESMAS

NOTULEN

Kegiatan :

Tempat kegiatan :

Tanggal kegiatan :

PJ Kegiatan :

Susunan Acara :

Isi Rapat :

Pelaksana/notuler :

1.

Penanggung Jawab :

1. Dedeh Muhtiarah
NIP. 19690108 198803 2 003

52
Lampiran 5

53
 Lampiran 6

RENCANA USULAN KEGIATAN

1. Promosi Kesehatan
Tabel 3.1 Rencana Usulan Kegiatan …………… UPT Puskesmas Tunjung teja Tahun 2021

KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGU KEBUTUHA MITRA WAKTU KEBUTU INDIKAT SUMBE
SASARAN NG N SUMBER KERJA PELAKS HAN OR R
JAWAB DAYA ANAAN ANGGAR KINERJA PEMBIA
AN YAAN

RENCANA PELAKSANAN KEGIATAN (RPK) PROGRAM ……….

TAHUN 2022

TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
SASARAN JAWAB KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANAAN
CONTOH LAMPIRAN SOP :
CONTOH LAMPIRAN SOP KOSONG :

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi : 00) baru

SOP (01dst revisi)

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/5

UPT PUSKESMAS
Hj. Dedeh Muhtiarah SST,Keb
TUNJUNG TEJA
NIP. 19690108 198803 2 003
(Definisi judul SOP)
1. Pengertian
Prosedur ………
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …….
Surat Keputusan Kepala Upt Puskesmas Tunjung Teja No :
3. Kebijakan …..
Tentang …..
Pedoman ……..

4. Referensi

1.
5. Langkah – langkah
2.
Prosedur

= Permulaan /akhir kegiatan

= Proses

6. Diagram Alir = alir

= Keputusan

= Penghubung
 = Arsip

= Dokumentasi

7. Unit Terkait Semua Unit Terkait ( Ruang KB,KIA,LAB,GIZI,FARMASI)

8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen terkait

Tanggal
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan dilakukan
perubahan perubahan
1
2
CONTOH LAMPIRAN SK:
 U PT PU SK ESM AS T U N J U N G T EJ A
Jl. KH. Abdul Khabier Desa Malanggah Kec.Tunjung Teja Telp. 02547824109 Email. Pkm.tunjungteja@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TEMBELANG TENTANG INDIKATOR
PRIORITAS MONITORING

IND..............................................................

NO
1
2
3
4
5
6
7

.........................................
...............................................
................................................

KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG

TEJA

Spasi 2
Batas kiri
3 cm

Batas
kanan 2
DEDEH MUHTIARAH cm

Batas
bawah 3 cm
CONTOH LAMPIRAN SK KOSONG :

U PT PU SK ESM AS T U N J U N G T EJ A
Jl. KH. Abdul Khabier Desa Malanggah Kec.Tunjung Teja Telp. 02547824109 Email. Pkm.tunjungteja@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM ASUHAN GIZI DI UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA
KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………..;

b. bahwa …………………………………………………..;

Mengingat : a. UU No 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;

b. UU No. 36 Tahun 2014, Tentang Tenaga Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019, Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG TEJA TENTANG

(Sesuai dengan judul SK di atas diakhiri tanda baca titik(.)
Kesatu :
M……… (.)

Kedua : K…………. (.)

Ketiga : H………… (.)

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tunjung Teja

Pada tanggal : XX
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

DEDEH MUHTIARAH
 U PT PU SK ESM AS T U N J U N G T EJ A
Jl. KH. Abdul Khabier Desa Malanggah Kec.Tunjung Teja Telp. 02547824109 Email. Pkm.tunjungteja@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TEMBELANG TENTANG INDIKATOR
PRIORITAS MONITORING

IND..............................................................

NO
1
2
3
4
5
6
7

.........................................
...............................................
................................................

KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

DEDEH MUHTIARAH
LAMPIRAN