PEDOMAN MUTU

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)

UPT PUSKESMAS UMBULHARJO I

No. Dokumen : PD/12/UH/2017

No. Revisi : 0
Berlaku Tanggal : 2 Januari 2017

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULHARJO I
JL. Veteran No. 43, Kode Pos 55165 Telp./Fax. (0274) 419704
Email : puskuh@jogjakota.go.id, Web site : www.jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001, HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur ke hadirat Allah yang Maha Kuasa dan atas ijin dan perkenan-
Nya buku Pedoman Mutu Administrasi dan Manejemen (Admen) yang memberikan acuan
dalam pelaksanaan manajemen mutu klinis dan keselamatan pasien dalam meningkatkan
mutu pelayanan dan upaya Puskesmas Umbulharjo I.

Penyusunan buku ini dilatarbelakangi tuntutan akan adanya reakreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) di Puskesmas Umbulharjo I tahun 2018 ini. Akreditasi
mempersyaratkan adanya pelaksanaan program dan kegiatan yang selalu mengacu kepada
standar dan aturan yang sudah ditetapkan serta pedoman yang ada. Harapannya buku ini
dapat menjadi acuan dalam melaksanakan program dan kegiatan Administrasi dan
Manejemen (Admen) di Puskesmas Umbulharjo I.

Kami menyadari masih ada kekurangan dan masih jauh dari sempurna, untuk itu kami sangat
menghargai masukan dan saran untuk penyempurnaan buku ini. Atas dukungan dan bantuan
berbagai pihak yang terkait dalam penyusunan ini kami ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 2 Januari 2017

Penyusun,
Penanggungjawab Admen

drg. Widhuri Trapsilowati

NIP.19831028 2010 01 2014
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... 2
DAFTAR ISI .................................................................................................................... 3

BAB 1 : PENDAHULUAN ............................................................................................... 4

A. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 4
B. TUJUAN ........................................................................................................ 4
C. LANDASAN HUKUM DAN KEWAJIBAN ...................................................... 4

BAB II : SISTEM MANAJEMEN MUTU ADMEN ............................................................ 5

A. PERSYARATAN UMUM .............................................................................. 5
B. RUANG LINGKUP ....................................................................................... 5
C. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS .................................. 5
1. Analisi Kebutuhan Masyaratakt dan perencanaan Puskesmas
2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
3. Evaluasi Penyelenggaraan Pelayanan dan Upaya Puskesmas
D. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS .................................. 10
1. Tatakelola Sarana Puskesmas
a. Persyaratan Lokasi, Bangunan, Prasarana dan peralatan
b. Persyaratan ketenagaan Puskesmas
c. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
E. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ......................................................... 18
1. Penetapan penanggungjawaban Mutu
2. Perbaikan Kinerja yang Berkesinambungan
3. Peran Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana
4. Audit Internal
5. Pemberdayaan Pengguna Masyarakat melalui SMD dan MMd
6. Upaya Korektif dan Preventif
7. Kaji Banding dengan Puskesmas lain tentang Kinerja
F. PENGENDALIAN MUTU ADMEN ................................................................ 20
G. INDIKATOR MANAJERIAL PUSKESMAS .................................................. 21

BAB III : PENUTUP ........................................................................................................ 24

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 25
LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Unit pelaksanaan teknis Daerah (UPTD) Puskesmas Umbulharjo I melaksanakan upaya

mutu pelayanan dan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai yang telah dituangkan
dalam pedoman mutu Puskesmas. Peningkatan Mutu Administrasi dan Manajemen
(Admen) dilakukan dengan menyusun sebuah pedoman sebagai acuan bagi pengelola
Puskesmas Umbulharjo I dalam melaksanakan kegiatan administrasi dan manajemen.

Pedoman Mutu Admen menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu admen
yang meliputi Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP), Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (KMP), Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP). Semua ketentuan/
persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam pedoman ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional organisasi dalam mencapai komitmen mutu, serta
kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Umbulharjo I secara keseluruhan dalam
aspek mutu tercapai.

B. TUJUAN

Tujuan Pedoman Mutu Administrasi dan Manajemen adalah sebagai acuan bagi
Puskesmas dalam melaksanakan administrasi dan manajemen pelayanan baik untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

C. LANDASAN HUKUM DAN KEBIJAKAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu Administrasi dan
Manajemen ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan keuangan BLU.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas.
8. Keputusan Waliota Yogyakarta Nomor 272 Tahun 2014 tentang Penetapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Mutu Daerah secara penuh di Unit
Pelaksanaan Teknis Puskesmas Umbuharjo 1 Kota Yogyakarta.
9. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 46 Tahun 2012 tentang Susunan, Kedudukan
dan Tugas Pokok Organisasi Puskesmas Kota Yogyakarta.
10. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 74 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengukuran
Survey Kepuasan Masyarakat.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP), Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Dasar kementrian Kesehatan RI
tahun 2015.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
(ADMEN)

A. PERSYARATAN UMUM

Persyaratan yang dipakai dalam sistem manajemen mutu admen di Puskesmas

Umbulharjo I adalah :
1. Sistem manajemen mutu admen disusun berdasarka Permenkes Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas, Pemenkes 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi dan
Permenkes 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas.
2. Manajemen mutu admen sebagai penjabaran teknis dari Pedoman Mutu
Puskesmas.
3. Menerapkan prinsip manajemen Plan–Do–Check–Action (PDCA) dan pengendalian
proses sejak awal.

B. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman manajemen mutu administrasi dan manajemen ini adalah
Penyelenggara Pelayanan Puskesmas (PPP), Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP), Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).

C. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

a. Jenis Pelayanan dan Rencana Pelayanan Puskesmas

Penyelengaraan Pelayanan Puskesmas yang meliputi jenis pelayanan dan jadwal

pelayanaan diinformasikan kepada seluruh pelanggan atau masyarakat melalui
strategi komunikasi antara lain berupa Leaflet/Brosur, Poster, Papan
Pengumuman /Informasi. Arah tanda yang jelas, Media cetak, Telepon dan SMS,
Whatsap, Media Elektronik dan Internet.

Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana
tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih
lanjut dalam rencana kegiatan bulanan. Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan
memperhatikan siklus perencanaan melalui mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) serta sesuai dengan hasil Musrenbang Kelurahan, Kecamatan
dan Kota dengan memperhatikan potensi daerah. Puskesmas Umbulharjo I sebagai
PPK-BLUD, menyusun perencanaan dengan membuat Rencana Strategi Bisnis
(RSB) dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku.

RUK dan RPK dibuat secara terintegrasi berdasarkan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara
proaktif, untuk mengetahui serta menanggapi respon masyarakaat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan. Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan
melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan
survey mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan
analisis kesehatan komunitas.
 Dokumen yang diperlukan dalam Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Layanan Puskesmas baik UKM dan
UKP.
2) Tersedia Informasi Layanan; audio visual, leaflet, poster, papan info, dll.
3) Bukti dokumen RSB, PTP, RBA, RUK dan RPK.
4) Bukti dokumen pertemuan dan hasil survei Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), survei kepuasan pelanggan dan survei
identifikasi yang lain.
5) Bukti dokumen pertemuan Musyawarah Rencana Pembangunan
(Musrenbang) Kelurahan dan Kecamatan.
6) Catatan kesesuaian RUK dan RPK dengan hasil analisis kebutuhan
masyarakat.
7) PTP dan RUK memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas.

b. Pembahasan Mutu Dan Kinerja Pelayanan

Mutu dan kinerja pelayanan ditingkatkan secara berkesinambungan dengan umpan
balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif sebagai
bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.

Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui Survei Mawas Diri (SMD),
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif
dengan masyarakat.

Pelanggan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinrtja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas. Ada proses
identifikasi dan menanggapi harapan pelanggan/masyarakat tentang mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

Dokumen yang diperlukan dalam pembahasan mutu dan kinerja pelayanan adalah
sebagai berikut :
1) Bukti dokumen umpan balik dari masyarakat melalui survey, kotak saran,
komplain, temu pelanggan/survei kepuasan pelanggan , SMD, MMD.
2) SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan.
3) Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.
4) Dokumen eksternal SOP identifikasi.
5) Bukti dokumen adanya respon terhadap umpan balik masyarakat.

c. Identifikasi Peluang/Inovasi Pengembangan Upaya Dan Pelayanan

Peluang pembangunan dalam penyelenggaran upaya Puskesmas dan pelayanan
yang inovatif diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan. Upaya tersebut dilakukan
melalui mekanisme kerja dan teknologi yang diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.

Dokumen yang diperlukan dalam identifikasi peluang/inovasi pembangunan upaya

Puskesmas dan pelayanan adalah sebagai berikut :
1) Bukti hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut.
2) Bukti dokumen PDCA inovasi perbaikan program/pelayanan.
3) SOP inivasi/perbaikan program/pelayanan penggunaan teknologi perbaikan
mutu pelayanan.
4) Dokumen eksternal SOP pengguna teknologi.
 d. Perencanaan Puskesmas sesuai Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas bersama dengan sektor terkait dengan masyarakat menyusun Rencana
Lima Tahunan berupa Rencana Strategis Bisnis (RSB). Berdasarkan rencana lima
tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional yang dituangkan
kedalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahunan yang akan datang
dan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota serta sekaligus menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang
tersedia untuk tahun tersebut.

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan

tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam
Musrenbang Kelurahan dan Musrenbang Kecamatan Umbulharjo I untuk kemudian
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta.

Dokumen yang diperlukan dalam Perencanaan Puskesmas sesuai visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) SK Kepala Puskesmas tentang nama dan uraian tugas Tim PTP.
2) Bukti dokumen dan kesesuaian RUK/RBA, RPk dengan RSB Puskesmas.
3) Bukti dokume pertemuan penyusunan RUK, RPK dan PTP dilakukan bersama
lintas program dan lintas sektor.
4) Dokumen eksternal pedoman pelaksanaan PTP.

e. Monitoring pelaksanaan dan tindak lanjut perbaikan

Efektifitas dan efisiensi penyelengaraan pelyanan harus sesuai dengan rencana
serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan, untuk itu dilakukan
monitoring terhadap kinerja menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar tindak
lanjut perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.

Indikator-indikator tersebut meliputi indikator UKM dan indikator UKP yang mengacu
pada indikator Standart Pelayanan Minimal (SPM) serta Indikator Penilaiaan Kinerja
Puskesmas (PKP). Monitoring dilakukan terhadap indikator tersebut dengan cara
menilai dan menganalisis secara periodik sebagai bahan untuk tindak lanjut
perbaikan.

Mekanisme monitoring dilakukan oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab

Upaya Puskemas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional. Mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional dilakukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Dokumen yang diperlukan dalam monitoring pelaksanaan dan tindak lanjut

perbaikan adalah sebagai berikut :
1) SK Kepala Puskesmas tentang Mekanisme Monitoring.
2) SOP tentang Mekanisme Monitoring.
3) SK Kepala Puskesma tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja.
4) SK Kepala Dinas Kesehatan Kota tentang Indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan.
5) Bukti dokumen rencana perbaikan hasil monitoring.
6) Dokumen eksternal SOP mekanisme monitoring.

2. Akses dan Pelayanan Kegiatan

a. Jenis Pelayanan Puskesmas

Puskemas Umbulharjo I sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan
pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang wajib berlaku dan
pedoman dari Kementrian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat serta perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh
masyarakat.

Penggunaan pelayanan mengetahui jenis–jenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas dan memanfaatkan jenis–jenis pelayanan tersebut sebagai wujud
pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan.

Dokumen yang diperlukan dalam Jenis Pelayanan Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Layanan Puskesmas baik UKM dan UKP.
2) Bukti dokumen pertemuan sosialisasi layanan kepada pelanggan.

b. Pengelola Pelayanan Puskesmas

Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
dengan tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan layanan Puskesmas sesuai
dengan perencanaan yang ditetapkan. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan sektor terkait agar
dapat meningkatkan kerja sama, saling memberi dukungan dalam penyelengaraan
upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan.

Pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat secara
memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan
pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat pada saat membutuhkan
pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif. Akses masyarakat terhadap
pelayanan Puskesmas dikembangkan dengan media papan informasi/pengumuman,
pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun
internet.

Penjadwalan pelaksana pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu

sesuai dengan yang direncanakan termasuk kegiatan pelayanan baik di dalam gedung
maupun di luar gedung dalam rangka mewujudkan efektifitas dan efisiensi dalam
penyelenggaraan pelayanan.

Dokumen yang diperlukan dalam Pengelolaan Pelayanan Puskesmas adalah sebagai

berikut :
1) Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas.
2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor.
3) Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas.
4) Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan.
5) Jadwal pelayanan dan buktimpelaksanaan.
6) Bukti dokumen pertemuan pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat tentang
fasilitas kemudahan akses.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
8) Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal.

c. Prinsip Efektif Dan Efisiensi Pelayanan Dan Upaya Puskesmas

Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan
memperhatikan prinsip efisiensi agar tercapainya kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan. Pelayanan dan upaya Puskesmas dilaksanakan secara efisiensi, minimal
dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan. Kesalahan
dalam proses kegiatan perlu diantisipasi dengan prinsip manajemen risiko yang
sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif sehingga tidak terjadi kesalahan
maupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan selalu dilakukan dengan komunikasi lisan maupun tertulis dan dilakukan
koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas lintas program maupun lintas
sektoral.

Dokumen yang diperlukan dalam Prinsip efektif dan efisien pelayanan dan upaya
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan pelayanan.
2) Dokumen eksternal Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI).
3) Bukti Dokumen Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan.
4) SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas.
5) Bukti dokumen hasil kajian terhadap masalah spesifik pelayanan di Puskesmas.
6) Dokumen eksternal SOP kajian dan tindak lnjut masalah spesifik.
7) Hasil kajian dan tindak lanjut masalah yang potensial.
8) Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring serta tindak lanjutnya.
9) Bukti dokumen pertemuan informasi kepada masyarakat tentang kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas.
10) Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
11) Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas.
12) Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau penanggung
jawab program/pelayanan.
13) SOP koordinasi dalam pelaksanaan program.
14) Dokumen eksternal SOP koordinasi dalam pelaksanaan program.
15) SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM Puskesmas.
16) SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis.
17) SOP tentang tertib administrasi.
18) Dokumen eksternal SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-
masing UKM Puskesmas.
19) Dokumen eksternal SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis.
20) Bukti dukungan dari kepala Puskesmas.

d. Mekanisme Umpan Balik Dan Penanganan Keluhan

Keluhan pelanggan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dalam penyelenggaraan
pelayanan, dimonitor dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraaan pelayanan.
Umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukn untuk memperoleh masukan dari
pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Mekanisme mendapatkan umpan balik dapat
dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
teknologi informasi yang tersedia. Respon terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan
dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Dokumen yang diperlukan dalam Mekanisme umpan balik dan penangganan keluhan
adalah sebagai berikut :
1) SOP menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat serta media
komunikasi yang disediakan.
2) Dokumen eksternal SOP menerima keluhan dan umpan balik.
 3) Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik.
4) Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
5) Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

3. Evaluasi penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas

Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan. Kinerja Puskesmas yang meliputi strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisi dan tindak lanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan.

Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas untuk
tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas, serta perlu disusu, dimonitor dan
dianalisi secara periodik sebagai dasar perbaikan pada periode berikutnya.

Indikator-indikator tersebut meliputi UKM dan UKP yang disusun mengacu pada
indikator-indikator pada Standar Pelayanan Minimal Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementrian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kota.

Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisi terhadap indikator kinerja Puskesmas,
untuk itu perlu disusun ketentuan, prosdur, indikator dan cara pengumpulan data yang
jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun
kuantitatif. Hasil penilaian kinerja dianalisis dan diinformasikan kepada pihak terkait,
dibandingkan dengan acuan standar, digunakan untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan dan untuk perencanaan periode berikutnya.

Dokumen yang diperlukan dalam evaluasi penyelenggaraan pelayanan dan Upaya

Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) SOP tentang mekanisme monitoring penilain kerja.
2) Bukti dokumen mekanisme monitoring melalui Lokmin, pertemuan, telaah laporan
bulanan supervisi/konsultasi.
3) Bukti dokumen analisi hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring dan umpan
balik.
4) Bukti dokumen revisi rencana/perbaikan kinerja, program kegiatan, pelaksanaan
program berdasarkan hasil monitoring.
5) Hasil monitoring dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota.
6) Dokumen eksternal SOP, monitoring.

D. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMA (KMP)

1. Tata Kelola Sarana Puskesmas

a. Pesyaratan Lokasi, Bangunan Dan Ruangan, Prasarana Dan Perlatan

1) Persyaratan Lokasi
Dilakukan analisi terhadap pendirian Puskesmas dengan mempertimbangkan tata
ruang daerah, rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan.
Pendirian Puskemas harus memiliki izin yang berlaku dan dilengkapi dengan hasil
kasian pengelolaan lingkungan atau analisa dampak lingkungan.

Dokumen yang diperlukan dalam Persyaratan Lokasi adalah sebagai berikut :

a) Bukti dokumen analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
b) Bukti dokumen pertimbangan tata ruang daerah pendirian Puskesmas.
c) Bukti dokumen pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan.
 d) Bukti dokumen izin operasional Puskesmas.

2) Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Bangunan Puskesmas bersifat permanen, tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain serta harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan. Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan
dan kemudahan pasien/keluarga pasien serta pada orang dengan disabilitas,
anak-anak juga prang usia lanjut.

Dokumen yang diperlukan dalam Persyaratan Bangunan dan Ruangan adalah

sebagai berikut :
a) Bukti dokumen bangunan Puskesmas permanen.
b) Bukti dokumen bangunan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja.
c) Bukti dokumen UKL UPL/DPL.

3) Persyaratan Prasarana Puskesmas

Prasarana Puskesmas yang dipersyaratkan antara lain, sumber air bersih,
instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas keliling,
pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasana lain sesuai dengan
kebutuhan.

Prasarana Puskesmas tersebut harus tersedia, terpelihara dan berfungsi dengan

baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Dokumen yang diperlukan dalam Persyaratan Prasarana Puskesmas adalah

sebagai berikut :
a) Bukti dokumen denah Puskesmas.
b) Bukti dokumen gambar ruangan.

4) Persyaratan Peralatan Puskesmas

Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pemeliharaan peralatan meliputi :

a) Bukti dokumen jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis.
b) Bukti dokumen monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
medis.
c) Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
d) Bukti dokumen/daftar kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis sesuai
dengan ketentuan yang ada.
e) Bukti dokumen ijin peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin
tertentu.

b. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Ketenagaan Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang
dipersyaratkan dalam peraturan perundangan. Pimpinan Puskesmas adalah tenaga
kesehatan yang memenuhi pryaratan dengan uraian tugas yang jelas, memenuhi
standart kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai
standart yang telah ditentukan.
Tenaga medis, non medis, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan harus
tersedia sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan. Semua
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda
Registrasi (STR), dan Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan yang berlaku.

Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban

kerja sebagai berikut :
1) Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung nJawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan.
2) Ada rencana pengembangan karyawan sesuai dengan standart kompetensi.
3) Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan.
4) Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pelaksana
pelayanan.
5) Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan.

Manajemen Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Umbulharjo I berdasarkan

proses perencanaan sebagai berikut :
1) Perhitungan rasio tenaga kesehatan Puskesmas dengan jumlah penduduk.
2) Penyusunan Informasi Jabatan (Infijab) yang dilakukan oleh Tim dari Bagian
Organisasi Pemerintah Kota dengan Puskesmas dan di tuangkan dalam Surat
Keputusan Walikota Yogyakarta.
3) Penyusunan Analisa Beban Kerja (ABK) dan Analisa Jabatan (Anjab) oleh tim
yang dituangkan dalam Keputusan Walikota Yogyakarta.
4) Perhitungan bezetting ketenagaan atau kepegawaian pada tahun berjalan.
5) Pembuatan rencana pengembangan kompetensi dan pemetaan ketersediaan
pegawai setiap tahun.

Hasil Perencanaan SDM dituangkan dalam rencana usulan kekurangan pegawai

kepada Pemerintah Kota melalui Dinas Kesehatan sesuai analisa jabatan yang
ditetapkan. Kekurangan tenaga dengan kompetensu tertentu, baik dari kelompok
jabatan fungsional umum, dipenuhi dengan cara melakukan rekruitmen sesuai
dengan peraturan yang berlaku. Puskesmas Umbulharjo I adalah Puskesmas Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) sehingga dimungkinkan penyediaan Sumber daya
Masyarakat (SDM) dan sumber daya yang lain dipenuhi dengan menggunakan dana
BLUD sesuai dengan aturan dan anggaran/keuangan yang ada.

Jenis pegawai dan cara rekruitmen adalah sebagai berikut :

1) Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Aparatur Sipil Negara (ASN) direkrut oleh sistem
rekruitmen nasional.
2) Tenaga Bantu (Naban) direkrut oleh Tim Dina Kesehatan Kota berdasarkan ijin
Walikota dan surat perjanjian dengan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Yogyakarta.
3) Tenaga Teknis direkrut oleh Tim Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota
berdasrkan ijin Kepala Dinas Kesehatan dan surat perjanjian kerja sama
dengan Kepala Puskesmas.
4) Outsourching/Pihak III direkrut oleh Tim Puskesmas dan Pejabat Pengadaan
Puskesmas/Dinas Kesehatan Kota dengan ijin Kepala Dinas Kesehata dan
surat perjanjian kerja sama anatara pihak III dengan Kepala Puskesmas.

Dokumen yang diperlukan dalam persyaratan Ketenagaan Puskesmas adalah

sebagai berikut :
1) Bukti dokumen Profil kepegawaian Kepala Puskesmas sebagai Kepala
Pusksmas adalah tenaga kesehatan.
 2) Bukti dokumen persyaratan kompetisi Kepala Puskesmas.
3) Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4) Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas.
5) Dokumen eksternal Permenkes tentang Kepala Puskesmas.
6) Bukti analisi kebutuhan tenaga.
7) Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (Standart
Kompetensi, Analisis, Rencana Pengembangan).
8) Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
9) Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
10) Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan.

c. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

1) Pengorganisasian Puskesmas
a) Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
b) Tugas pokok dan uraian tugas ditetapkan dengan kejelasan tugas, peran
dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan
karyawan.
c) Kaji ulang struktur organisasi secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan.
d) Struktur organisasi secara lengkap pada lampiran pedoman ini.

Dokumen yang diperlukan dalam Persyaratan Pengorganisasian Puskesmas

adalah sebagai berikut :
a) SK Struktur organisasi Puskesmas oleh kepala Dinas Kesehatan Kota.
b) SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab program
Puskesmas.
c) SOP komunikasi dan koordinasi.
d) Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan.
e) Bukti dokumen evaluasi pelaksanaan urian tugas.
f) Bukti dokumen evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas.
g) Bukti tindak lanjut kajian organisasi diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota.

2) Kompetensi dan pengembangan

Pola ketenagaan Puskesmas yang meliputi pengelola dan pelaksana Puskesmas
disusun berdasarkan kebutuhan serta memenuhi standart kompetensi yang
dipersyaratkan. Pengembangan kompetensi, pendidikan dan pelatihan direncana
serta terdokumentasi dengan baik kemudian dilakukan evaluasi untuk membuat
rencana tindak lanjut.

Penyusunan rencana pelatihan dan peningkatan kompetensi berdasarkan

persyaratan pendidikan dan latihan serta kompetensi tenaga sesuai periode
waktu tertentu. Usulan pelatihan dan peningkatan kompetensi dimasukan dalam
rencana kegiatan dan penganggaran di Dinas Kesehatan dan Pemerintah Kota,
Pusat, Pemerintah Daerah, Pemerintah Kota, Dinas Kesehatan juga Puskesmas
sesuai kemapuan anggaran dan jenis diklat. Hasil pelaksanaan diklat dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas dengan bukti sertifikat yang diperoleh dan melakukan
rencana implementasi serta rencana tindak lanjut diklat tersebut.
 Tindaklanjut pelatihan dan peningkatan kompetensi dibuat dan disosialisasikan
kepada seluruh pegawai yang terkait, serta memasukkan dalam rencana usulan
kegiatan program Puskesmas.

Dokumen yang diperlukan dalam Persyaratan Kompetensi dan pengembangan

adalah sebagai berikut :
a) Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program
dan Pelaksana Kegiatan.
b) Dokumen eksternal pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan.
c) Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan.
d) Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
e) Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang
update.
f) Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
g) Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan.

3) Kredensial tenaga klinis

Proses kredensial merupakan proses evaluasi oleh Puskesmas terhadap seorang
petugas atau tenaga klinis, untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak
diberi kewenangan klinis (chlinical preveral) untuk menjalankan tindakan medis
tertentu dalam pelayanan Puskesmas untuk suatu periode tertentu.

Kredensial tenaga klinis dilakukan pada petugas atau tenaga klinis yang
ditempatkan pada jabatan dan tugas dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Mekanisme dan tahap-tahap kredensial :

a) Tahap pertama :
Permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode self
assessment.
b) Tahap kedua
Kajian dengan menggunakan instrumen atau format kredensialing oleh Tim
Kredensialing yang ditunjuk dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas yang
terdiri dari beberapa orang dengan kompetensi reputasi tinggi dan atau
dapat menilai kompetensi dalam pelaksanaan tindak medis tertentu.
c) Tahap ketiga
Penerbitan surat penugasan kepada petugas/tenaga klinis berdasarkan
rekomendasi dari Tim Kredensial yang berlaku untuk periode tertentu.

4) Orientasi Karyawan
Karyawan baru harus mengikuti orientasi dan kewajiban orientasi tertuang dalam
kebijakan, prosedur serta persyaratan yang ditetapkan. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru, harus
mengikuti orientasi dan pelatihan sesuai kurikulum pelatihan orientasi.

5) Pengelolaan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
mengkomunikasikan dengan seluruh karyawan dan ada mekanisme meninjau
ulang relevansinya terhadap kebutuhan masyarakat dan evaluasi kinerja terhadap
visi misi tersebut.
 Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalampelaksanaan pelayanan,
Upaya Kegiatan Puskesmas, dan bertanggungjawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

Proses pengelolaan meliputi mekanisme :

1) Kejelasan tentang arahan dan dukungan Pimpinan Puskesmas kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana.
2) Penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
3) Struktur organisasi yang efektif.
4) Kearsipan yang meliputi pencatatan dan pelaporan ditetapkan sesuai
aturan yang ada.
6) Fasilitas pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Puskesmas melakukan fasilitas terhadap upaya pembangunan di wilayah yang
berwawasan lingkungan dan tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas. Pemberdayaan masyarakat juga dilakukan muali dari
pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi
kegiatan Puskesmas serta ada komunikasi efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

7) Pendelegasian Wewenang
Pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggungjawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dibuat apabila pimpinan dan/atau
penanggungjawab upaya meningkatkan tugas. Pendelegasian wewenang
tersebut diatur dengan kebijakan Kepala Puskesmas dan memuat kriteria
delegasi yang jelas.

8) Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya dan
kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan. Untuk mencapai komunikasi
internal yang efektif dan efisiensi diperlukan hal sebagai berikut :
a) Kebijakan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
b) Standart prosedur komunikasi internal.
c) Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
d) Tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.

9) Komunikasi Eksternal
Pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab Upaya Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
dengan cara sebagai berikut :
a) Ditetapkan cara membina dan peran masing-masing pihak untuk
melaksanakan tata hubungan kerja.
b) Pembinaan, komunikasi dan koordinasi secara berkala dengan pihak-pihak
terkait.
c) Dilakukan evaluasi terhadap peran semua pihak dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
10) Pengendaliaan Dokumen
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan temasuk
semua rekaman hasil pelaksanaan pelayanan. Dokumen/pedoman dan prosedur
tersebut meliputi :
a) Pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
 b) Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan tiap Upaya dan kegiatan
pelaksanaan Puskesmas.
c) Prosedur pelaksanaan Upaya dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
d) Kebijakan, pedoman dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
e) Aturan tentang mekanisme menyusun pedoman dan prosedur.

11) Manajemen Resiko

Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan resiko bagi oengguna Puskesmas
dan karyawan, diantaranya adalah kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain
seperti kebisingan, temperatur, kelembapan, pencahayaan atau cuaca terhadap
keamanan gangguan lingkungan.

Manajemen resiko dilakukan dengan kebijakan pengelola resiko dan membuat

kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan. Kemudian dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/
dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.

Manajemen resiko Puskesmas dituangkan dalam Dokumen Pengelola

Lingkungan (DPL) yang dibuat oleh Tim Analisis dampak lingkungan, meliputi
kajian lingkungan dan tata ruang sesuai peraturan yang berlaku. Sarana dan
prasarana gedung dan bangunan serta sarana penunjang seperti akses jalan,
ruang parkir, fasilitas sanitasi dan lainnya, harus menyesuaikan dengan
persyaratan yang ditentukan.

Penataan ruang pelayanan dan kemudahan akses dilakukan penyesuaian

dengan persyaratan agar pasien menjadi nyaman dan aman tidak terjadi
kecelakaan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera (KTC),
Kejadian Potensial Cidera (KPB) dan Kejadian Nyaris Cidera (KNB), mulai saat
pasien datang, menunggu antrian pelayanan sampai pasien pulang.

12) Jaringan Pelayanan Puskesmas Dan Jejaring Fasilitas Kesehatan

Jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada
masyarakat, Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di Umbulharjo I adalah
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan klinik pengobatan dan Balai KIA yang ada
di wilayah kerja.

Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan

pendukung dengan melakukan kegiatan antara lain :
a) Identifikasi jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
b) Menyusun program pembinaan dengan rencana jadual dan penanggung
jawab yang jelas.
c) Menyusun laporan dan dokumentasi pelaksanaan kegiatan pembinaan.

13) Pengelolaan Keuangan

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggungjawab/pengelola keuangan/
anggaran pelayanan sesuai dengan perturan yang berlaku. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
oengelola Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
 Pengelola keuangan meliputi :
a) Pembukuan dan mekanisme audit penilaian kinerja keuangan yang jelas.
b) Tanggung jawab pengelola keuangan dengan Tupoksi yang jelas.
c) Mekanisme penggunaan anggaran akuntabel dan efesiensi.
d) Hasil audit/penilaian kinerja keuangan ditindaklanjuti.

14) Pengelolaan Data dan Informasi (Kearsipan) di Puskesmas

Jenis data dan informasi yang harus ada di Puskesmas antara lain data wilayah
kerja, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak,
surveilans epidemiologi, evaluasi dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota.

Cara Pengelolaan data informasi (kearsipan) adalah sebagai berikut :

a) Melakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
b) Menetapkan prosedur pengumpulan, penyimpanan dan retrieving
(pencarian kembali) data.
c) Menetapkan prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
d) Menetapkan prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
e) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelola data dan informasi.

15) Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pngguna Puskesmas ditetpkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, serta ada kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas yang mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.

Disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan

Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/
Kegiatan terhadap kesesuaian pelaksanaan kegiatan visi, misi, tujuan dan tata
nilai.

16) Kontrak Pihak Ketiga

Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan apabila ada sebagian kegiatan yang harus
bekerjasama dengan pihak ketiga. Pihak ketiga yang ditunjuk harus memenuhi
standar, membuat bokumen kontrak yang jels, ditandatangani oleh pihak ketiga
dan pengelola dengan spesifikasi pekejaan yang jelas dan memenuhi standart
yang berlaku. Monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga dilakukan pada saat
pelaksanaan kegiatan maupun setelah pelaksanaan diselesaikan.

Tugas dan kewenangan pengelola keamanan Puskesmas dilakukan oleh pihak

ketiga dokumen kontrak sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan
menjamin bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana. Kinerja
pihak ketiga dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap kontrak/perjanjian kerja
sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator
penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk mrenjamin tujuan
tercapai secara efektif dan efisien.

17) Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara secara periodik dan
didokumentasikan sebagai bahan pelaporan dan evaluasi. Pemeliharaan sarana
dan prasarana meliputi :
 a) Penetapan penanggungjawab barang medis dan non medis.
b) Ada daftar inventaris sarana dan peralatan medis dan non medis
Puskesmas.
c) Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan medis dan non
medis.
d) Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan medis dan non medis.
e) Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan medis/non medis.
f) Ada program kinerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
g) Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas.
h) Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.
i) Sistem pencatatan dan pelaporan barang persediaan (Simbara) medis dan
non medis.
j) Sistem pencatatan dan pelaporan barang Inventaris (Simbada) medis dan
non medis.

E. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Penetapan Penanggungjawab Mutu

Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas harus konsisten dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu agar
dipahami dan dilaksanakan.

Untuk itu diperlukan :

a) Penetapan kebijakan tentang tugas, wewenang dan tanggungjawab
penanggungjawab manajemen mutu.
b) Pedoman mutu kinerja disusun oleh oenanggungjawab manajemen dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya kesehatan.
c) Kebijakan mutu disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu kinerja
sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas.
d) Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

2. Perbaikan Kinerja Yang Berkesinambungan

Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya
Puskesmas bertanggungjawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
dan tercermin dalam pengelolaan kegiatan sehari-hari.
a. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas direncanakan secara periodik dan terus
menerus.
b. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja masuk di dalam pembahasan tinjauan
manajemen.
c. Tinjauan manajemen membahas :
1) Umpan balik pelanggan dan keluhan pelanggan.
2) Hasil audit internal.
3) Hasil penilaian kinerja.
4) Perubahan proses penyelengaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
5) Perubahan kebijakan mutu.
6) Membahas hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
7) Rekomendasi untuk perbaikan.
d. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

3. Peran Pimpinan, Penanggungjawab Upaya Puskesmas Dan Pelaksana Kegiatan

Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka dengan mengetahui peran maing-masing dan memberikan ide-ide
dalam meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

4. Audit Internal
Pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik
melalui proses sebagai berikut :
a. Data kinerja dikumpulakn, dianalisi dan digunakan untuk meningkatkan kinetja
Puskesmas.
b. Audit internal dilakukan secara periodik pada sasran-sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan.
c. Hasil audit internal dijadikan laporan dan umpan balik keoada pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab manajemen mutu dan penanggungjawab upaya Puskesmas
untuk pengambilan keputusan strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
d. Temuan dan rekomendasi hasil audit internal ditindak lanjuti.
e. Ada mekanisme rujukan penyelesaian masalah hasil rekomendasi, jika tidak dapat
diselelesaikan sendiri oleh pihak Puskemas.

5. Pemberdayaan Pengguna Dan Masyarakat Melalui SMD Dan MMD

Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat meliputi penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan serta upaya perbaikan mutu. Masyarakat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung melalui Survei Masyarakat desa (SMD), Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain :

a. Peran serta dalam memberikan pelayanan.
b. Melakukan advokasi.
c. Melakukan pengawasan melalui berbagai forum.

6. Upaya Korektif dan preventif

Pada situasi tertentu, jika hasil pelayanan atau hasil upaya/kegiatan tidak mencapai target,
maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi yaitu tindakan korektif dan tindakan
preventif. Proses upaya korektif dan preventif meliputi :
a. Menetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
b. Ada prosedur tindakan korektif :
Yaitu melakukan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap suatu kejadian atau
hasil yang tidak sesuai, kemudian dianakisis untuk menentukan akar penyebab
masalah. Tindakan korektif dilakukan untuk mengatasi penyebab masalah tersebut
agar tidak terulang kembali.
c. Ada prosedur tindakan preventif
Kegiatan-kegiatan pelayanan klinis atau kegiatan UKP dimungkinkan dapat
menimbulkan dampak negatif atau resiko pada masyarakat maupun lingkungan,
sehingga diperlukan upaya untuk meminimalkan dampak dan resiko yang timbul.
Tindakan preventif perlu dilakukan meskipun tidak ada kejadian yang bertujuan
memperbaiki suatu sistem agar minimal resiko dengan melakukan analisis efek dan
mode kegagalan atau Failured Mode and Effect Analysis (FMEA).

Langkah-langkah untuk melakukan FMEA ;

a. Bentuk tim FMEA sesuai kompetensi.
b. Tetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim.
c. Tetapkan peran dan tiap anggota tim.
d. Gambarlah alur proses yang ada sekarang.
 e. Kenalilah Failure Modes pada proses tersebut.
f. Kenalilah penyebab terjadinya failure tiap model keslahan/kegagalan
g. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/
kegagalan.

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan :

1) Sering tidaknya terjadi (Ocurrence) : (oce)
1 : tidak pernah, 10 sangat sering
2) Kegawatannya (severity) : (SV)
1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
3) Kemudahan untuk terdeteksi (detectability) : (DT)
1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
4) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan :
Occ x SV x DT
5) Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas.
6) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
7) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil.
8) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut.
9) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan.
d. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.

7. Kaji Banding Dengan Puskesmas Lain Tentang Kinerja Puskesmas

Kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas yang lain dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Kajibanding difasilitasi oleh Dinas Kesehatan
Kota atau dilakukan secara mandiri. Instrumen kajibanding disusun untuk membandingkan
kinerja dengan Puskesmas lain tentang capaian indikator-indikator kinerja dan proses
pelaksana kegiatan (best practices).
Proses kaji banding adalah sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menyusun rencana
kaji banding.
b. Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji banding.
c. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
d. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
e. Menyusun rencana tindak lanjut kaji banding.
f. Melakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
g. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan
manfaatnya.

F. PENGENDALIAN MUTU ADMEN

Kinerja pelaksana pemberdayaan masyarakat dimonitor dan dievaluasi dengan
menggunakan indikator sebagai berikut :
1. Ketetapan pelaksana kegiatan sesuai dengan jadwal.
2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan.
3. Ketepatan metode yang digunakan.
4. Tercapainya indikator kinerja UKM.
Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini tiap bulan.
G. INDIKATOR MANAJERIAL PUSKESMAS

No JENIS INDIKATOR NILAI

KEGIATAN KRITERIA INDIKATOR
INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
1 Sumber Daya Input 1. Adanya pemetaan pengisian jabatan Ada
Manusia sesuai persyaratan kompetensi dalam
Kesehatan struktur organisasi Puskesmas
(SDMK) 2. Adanya perencanaan pengembangan Ada
SDM
Proses 1. Pemetaan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 %
persyaratan kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
2. Pelaksanaan rencana pengembangan ≥ 90 %
SDM
Output 1. Semua jabatan fungsional umum dan ≥ 80 %
fungsional tertentu terpenuhi
2. Karyawan mendapat pelatihan minimal ≥ 60 %
20 jam pertahun
2 Pengelolaan Input 1. Adanya SK pegawai, Struktur Ada
Kepegawaian Organisasi, Uraian tugas dan jabatan
serta Data pegawai.
2. Adanya peraturan internal/tata tertib Ada
pegawai Puskesmas.
3. Adanya daftar nominatif pegawai, Ada
urutan kepangkatan pegawai.
4. Adanya penjagaan/perencanaan Ada
kenaikan pangkat, kenaikan jabatan,
kenaiakan gaji berkala
5. Adanya persensi, Cuti/ijin dan disiplin Ada
pegawai.
6. Adanya mutasi, orientasi dan Ada
kredensial pegawai
7. Adanya penilaian kinerja pegawai Ada
Proses 1. Pelaksanaan penyusunan data 100 %
kepegawaian
2. Pelaksanaan presentasi dan disiplin 100 %
pegawai
3. Pelaksanaan pengurusan kenaikan ≥ 90 %
pangkat, kenaikan jabatan dan gaji
berkala
4. Pelaksanaan waktu pengurusan cuti/ ≥ 90 %
ijin
5. Pelaksanaan kelengkaoan mutasi, 100 %
orientasi dan kredensial
Output 1. Dokumen data kepegawaian 100 %
2. Ketepatan laporan presensi dan disiplin 100 %
pegawai
3. Ketepatan waktu kenaikan pangkat, ≥ 90 %
kenaikan jabatan dan gaji berkala
4. Ketepatan waktu cuti/ijin ≥ 90 %
5. Ketepatan waktu mutasi, orientasi dan 100 %
kredensial
3 Pengelolaan Input 1. Adanya perencanaan strategis bisnis, Ada
keuangan tata kelola BLUD Puskesmas
2. Adanya RBA / RKA, DPA dan RPK Ada
3. Adanya peraturan tata kelola keuangan Ada
pendapatan dan belanja Puskesmas
Proses 1. Pelaksanaan tata kelola keuangan 100 %
mengacu Rencana Strategi Bisnis
(RSB) dan tata kelola BLUD
Puskesmas
2. Pelaksanaan sitem akuntasi 100 %
keuanagan sesuai RBA/RKA, DPA dan
RPK
3. Pelaksanaan tata kelola keuanagan 100 %
sesuai peraturan yang berlaku
4. Pelaksanaan waktu penyusunan 100 %
laporan keuangan
Output 1. Proses perencanaan dan pelaksanaan 100 %
pengelolaan keuangan sesuai RSB
dan tata kelola BLUD
2. Ketepatan dan akuntabilitas kinerja dan 100 %
pelaporan keuangan
3. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
pertanggung jawaban pelaporan
4. Tidak terjadi temuan hasil evaluasi 100 %
keuangan
4 Pengelola Input 1. Adanya Rencana Kebutuhan Barang Ada
barang Milik Daerah (RKBMD)
2. Adanya peraturan pengelola barang Ada
inventaris dan persediaan
3. Adanya daftar stock barang inventaris, Ada
alat medis, persediaan barang medis
dan non medis Puskesmas
Proses 1. Penyusunan RKBMD sesuai peraturan 100 %
yang berlaku
2. Ketepatan perencanaan barang sesuai 100 %
kebutuhan pelayanan Puskesmas
3. Ketepatan waktu pengadaan dan 100 %
distribusi barang sesuai ketentuan
4. Ketepatan daftar kartu inventaris ≥ 90 %
ruangan (KIR) dan mutasi barang
5. Pelaksanaan penghapusan dan mutasi 100 %
barang sesuai peraturan yang berlaku
6. Ketepatan evaluasi dan laporan barang 100 %
sesuai peraturan yang berlaku
Output 1. Perencanaan barang sesuai dengan 100 %
kebutuhan pelayanan
2. Penggunaan barang, fasilitas dan 100 %
sarana prasarana pelayanan tidak ada
yang rusak
3. Laoran stock barang, mutasi barang 100 %
dan penghapusan sesuai ketentuan
5 Pemeliharaan Input 1. Adanya penanggung jawqab fasilitas 100 %
fasilitas dan dan utilitas Puskesmas
utilitas 2. Ketersediaan penyedia jasa Tersedia
 Puskesmas pemeliharaan rutin dan isidental
3. Adanya daftar/jadwal pemeliharaan Ada
barang dan kalibrasi alat
Proses 1. Waktu tanggap kerusakan barang ≤ 15 ≥ 80 %
menit
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
3. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 1. Alat dan barang inventaris yang 100 %
digunakan mempunyai bukti
pemeliharaan secara rutin
2. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku
6 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola 100 %
Data dan Data dan SIK Puskesmas
Sistem 2. Ketersediaan sarana dan prasarana, Tersedia
Informasi soft ware an hard ware SIK
Kesehatan 3. Adanya peraturan pengelolaan dan SIK Ada
(SIK) Proses 1. Waktu tanggap penyediaan data ≤ 15 ≥ 80 %
menit
2. Semua data tersimpan rapi dan aman 100 %
3. Back up dan up date dilakukan secara 100 %
berkala sesuai ketentuan
Output 1. Penggunaan dan pemanfaatan data ≥ 90 %
cepat, aman dan terbaru
2. Semua data terintegrasi baik secara 100 %
internal maupun dengan Dinas
Kesehatan Kota Yogyakarta

BAB III
 PENUTUP

Pedoman Mutu Administrasi dan Manajemen (ADMEN) ini digunakan sebagai implementasi
dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas. Dengan mematuhi pedoman ini
diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan administrasi dan
manajemen sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan serta dapat mencapai kepuasan
pelanggan.

Yogyakarta,
Penyusun,
Penanggungjawab Admen

drg. Widhuri Trapsilowati

NIP.19831028 2010 01 2014

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 02 Januari 2017

KEPALA,

dr. Dadan Andriyanto

NIP. 19831025 200902 1 002

DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No 63 Tahun 2003 Tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Layanan Publik.
4. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No 26 Tahun 2004 Tentang Juknis
Transparasi Dan Akuntabilitas Pelayanan Publik.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 Tentang Pedoman Organisasi Perangkat
Daerah Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4262.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan BLU.
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS.
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksana dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republiki Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahub 2016 tentang
Manajemen Puskesmas.
13. Keputusan Walikota Yogyakarta Nomor 272 Tahun 2014 tentang Penetapan nPenerapan
Pola Pengelola Keuangan Badan Layanan Mutu Daerah secara penuh di Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Umbulharjo I Kota Yogyakarta.
14. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 46 Tahun 2012 tentang Susunan, Kedudukan dan
tugas pokok Organisasi Puskesmas Kota Yogyakarta.
15. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 74 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengukuran
Survey Kepuasan Masyarakat.
16. Pedoman Penyusunan Dokumn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP),
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktoral Bina Upaya Kesehatan Dasar
Kementrian Kesehatan RI Tahun 2015.
17. Kementrian Kesehatan, Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerjan perawat dan
Bidan di Rumah Sakit dan Puskesmas (PMK), Jakarta, 2005