PEDOMAN MUTU

TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA MALANG
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
e-mail : pkmrampalcelaket@gmail.com
MALANG Kode Pos : 65111

LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN MUTU

PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

Nomor : KAK/UKP-PMKP/2022/….
Dokumen

Tanggal terbit : …………………………….

No Revisi : ………………………………

Dibuat oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Yang membuat Penanggung jawab Mutu Kepala Puskesmas
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas RidhoNya ,
kami dapat menyelesaikan Pedoman Mutu Puskesmas Rampal Celaket tahun 2022.
Pedoman Pelayanan ini merupakan dokumen turunan berdasarkan kebijakan
pelayanan yang ada di Puskesmas Rampal Celaket. Tak lupa kami sampaikan terima
kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya untuk karyawan karyawati
Puskesmas Rampal Celaket dan semua pihak yang telah membantu dalam proses
penyusunan Manual Mutu tahun 2022 ini.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa Pedoman mutu ini masih jauh dari sempurna
serta masih banyak kekurangan, melalui saran serta kritik yang bermanfaat bagi kami
sebagai demi pelaksanaan kegiatan yang lebih baik dan lengkap untuk meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat. Untuk itu kami mohon petunjuk dan saran agar dalam
tahun-tahun mendatang dapat menyusun Manual Mutu ini menjadi lebih baik.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua, aamiin.

Malang, Desember 2021

Penanggung Jawab Mutu

Mentari Puspa Handayani

NIP. 19920708 201902 2 005
 DAFTAR ISI

Sampul ……………………………………………………………………………… 1
Lembar Pengesahan ………………………………………………………………. 2
BAB I Pendahuluan ……………………………………………………………….. 3
A. Latar Belakang ……………………………………………………………….. 4
B. Tujuan Pedoman ……………………………………………………………….. 5
C. Sasaran Pedoman ……………………………………………………………….. 6
D. Ruang Lingkup Pedoman ……………………………………………………….. 7
E. Batasan Operasional ………………………………………………………. 8
BAB II Standar Ketenagaan ………………………………………………………. 9
A. Kualifikasi SDM ………………………………………………………………. 10
B. Distribusi Ketenagaan ………………………………………………………. 11
C. Jadwal Kegiatan ………………………………………………………………. 12
BAB III Standar Fasilitas ………………………………………………………………. 13
A. Denah Ruangan ……………………………………………………………….. 14
B. Standar Fasilitas ………………………………………………………………. 15
BAB IV Tata Laksana Pelayanan ………………………………………………………. 16
A. Lingkup Kegiatan ………………………………………………………………. 17
B. Metode ……………………………………………………………………….. 18
C. Langkah Kegiatan ………………………………………………………………. 19
BAB V Logistik ……………………………………………………………………….. 20
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program …………………………………… 21
BAB VII Kesehatan Kerja ………………………………………………………………. 22
BAB VII Pengendalian Mutu ………………………………………………………. 23
A. Monitoring ………………………………………………………………………. 24
B. Pencatatan dan Pelaporan ………………………………………………………. 25
BAB IX Penutup ……………………………………………………………………… 26
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………….. 27
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 Tahun 2020
tentang RPJMN tahun 2020 – 2024 bahwa arah kebijakan dan strategi
Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan adalah “Meningkatkan akses dan
kualitas pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta/ Universal
Health Coverage (UHC) dengan penekanan pada penguatan pelayanan kesehatan
dasar (Primary Health Care) dan peningkatan upaya promotif dan preventif
didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah kebijakan tersebut
menekankan bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan kesehatan semesta yang
bermutu maka perlu penguatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care).
Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar menjadi
esensial, dan hal ini sejalan dengan apa yang diamanatkan World Health
Organization (WHO, 2018) bahwa ada keterkaitan erat antara mutu pelayanan
Kesehatan dasar dan capaian Universal Health Coverage (UHC.
Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang Puskesmas bahwa
Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota yang berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dengan
mengutamakan upaya 2 promotif dan preventif, sehingga peran pelayanan
kesehatan dasar dalam penguatan promotif dan preventif sangat penting. Dalam
menyelenggarakan fungsi Puskesmas tersebut maka diperlukan penguatan Tata
Kelola Mutu (TKM) di Puskesmas. Melalui pemahaman TKM di Puskesmas yang
baik maka diharapkan Puskesmas mampu mendorong tercapainya peningkatan
mutu berkesinambungan yang pada gilirannya akan terwujud budaya mutu dan
keselamatan pasien/ masyarakat di Puskesmas yang dibuktikan dengan adanya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
Kejadian pandemi COVID-19 yang melanda hampir seluruh negara didunia
saat ini telah berdampak pada berbagai sektor kesehatan maupun non kesehatan.
Masing-masing negara menyikapinya dengan mengeluarkan berbagai kebijakan
dalam rangka memutus mata rantai penularan dan mengurangi dampak yang
terjadi. Kekuatan sistem kesehatan nasional kita pun saat ini diuji seiring dengan
eskalasi kasus COVID-19 yan telah melandaseluruh provinsi di Indonesia. Fasilitas
pelayanan kesehatan menjadi garda terdepan dalam menghadapi masalah
kesehatan di masyarakat akibat COVID-19.
 Puskesmas yang selama ini menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan untuk
menjangkau masyarakat di wilayah kerjanya semakin penting perannya untuk
penanggulangan COVID-19 melalui testing, tracing, dan treatment serta vaksinasi
COVID-19. Disamping kewajiban dalam penanganan COVID-19, Puskesmas tidak
boleh meninggalkan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan dalam rangka pemenuhan
standar pelayanan minimal bagi masyarakat.
Terkait dengan hal tersebut maka perlu disusun Manual Mutu sebagai acuan
Puskesmas dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
secara berkesinambungan.

B. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun dengan tujuan menyediakan acuan bagi Puskesmas
Rampal Celaket dalam penerapan Tata Kelola Mutu serta pembinaan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas Rampal Celaket, memiliki tujuan sebagai
berikut:
a. Membangun sistem manajemen mutu Puskesmas Rampal Celaket baik dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan.
b. Menentukan, menguraikan dan memahami sistem manajemen mutu Puskesmas
Rampal Celaket melalui penetapan tanggungjawab karyawan dan prosedur
umum kegiatan yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
c. Memelihara, mengendalikan dan meningkatkan sistem manajemen mutu
Puskesmas Rampal Celaket secara berkesinambungan dengan menerapkan
perencanaan, pelaksanaan, pengukuran dan tindakan perbaikan (plan, do,
check and action).
d. Menjadi acuan pengambilan kebijakan di Puskesmas Rampal Celaket dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan baik upaya kesehatan masyarakat
maupun perorangan.

C. SASARAN
Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas Kesehatan yang ada dalam
instansi kesehatan Puskesmas Rampal Celaket.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari pedoman ini yaitu Dasar-dasar Mutu, Penerapan Tata
Kelola Mutu, termasuk di dalamnya Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya
Kesehatan Perorangan, Administrasi dan Manajemen Puskesmas, Pencegahan dan
 Pengendalian Infeksi, Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko, Kesehatan dan
Keselamatan Kerja, serta Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Pelanggan.

E. BATASAN OPERASIONAL
1. Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk individu dan
masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal, diberikan
sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta
untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.
2. Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal,
diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan
terkini, serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien
3. Peningkatan Mutu Berkesinambungan adalah proses organisasi terstruktur yang
melibatkan personal dalam merencanakan dan melaksanakan peningkatan secara
terus menerus, menyediakan perawatan kesehatan berkualitas sesuai dengan yang
diharapkan.
4. Pengorganisasian adalah proses, cara, perbuatan untuk mengorganisasi (KBBI); suatu
seni atau proses untuk pengoraganisasian atau menjadi organisasi yang terorganisir
5. Budaya Mutu adalah sistem nilai dalam organisasi yang menghasilkan lingkungan
organisasi yang kondusif untuk diterapkan peningkatan mutu yang berkelanjutan.
Budaya mutu terdiri dari: tata nilai, tradisi, prosedur, ekspektasi yang mendukung mutu
6. Manajemen adalah serangkaian proses yang terdiri atas perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan dan kontrol (Planning, Organizing, Actuating,
Controling) untuk mencapai sasaran/tujuan secara efektif dan efesien;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8. Plan, Do, Check, Action (PDCA)/ Plan, Do, Study, Action (PDSA) adalah salah satu
model atau metoda peningkatan mutu secara berkesinambungan dalam
menyelesaikan masalah mutu
9. Indikator mutu adalah tolak ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan
mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
10. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang menjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
11. Perencanaan Tingkat Puskesmas: Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
12. Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah,
dan/atau masyarakat. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk
mencegah terjadinya outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang
tidak aman atau kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan.
13. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian
yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
14. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas
yang dilakukan oleh manusia (probalitas insiden).
15. Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Health Care Associated Infections) yang
selanjutnya disingkat HAIs adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan
di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dimana ketika masuk tidak
ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi, termasuk infeksi dalam rumah sakit tapi
muncul setelah pasien pulang, juga infeksi karena pekerjaan pada petugas rumah
sakit dan tenaga kesehatan terkait proses pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
16. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien;
17. Jasa adalah setiap layanan yang berbentuk pekerjaan atau prestasi yang disediakan
bagi masyarakat untuk dimanfaatkan oleh pelanggan;
18. Kebijakan adalah peraturan / surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana;
19. Kebijakan Mutu: Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala puskesmas
tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
20. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien;
21. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera;
22. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien;
23. Kejadian sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan
 membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis,
yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien;
24. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
25. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil;
26. Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya
disebut K3 di Fasyankes adalah segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi
sumber daya manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien, pendamping pasien,
pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
agar sehat, selamat, dan bebas dari gangguan kesehatan dan pengaruh buruk yang
diakibatkan dari pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas kerja;
27. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden;
28. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
29. Limbah domestik merupakan limbah yang berasal dari kegiatan non medis seperti kegiatan
dapur, sampah dari pengunjung, sampah pepohonan dan lain-lain yang tidak mengandung
kuman infeksius, termasuk pula di dalamnya kardus obat, plastik pembungkus syringe, dan
benda lainnya yang tidak mengandung dan tidak terkontaminasi kuman patogen atau bahan
infeksius;
30. Pasien adalah seseorang yang menderita sakit tertentu;
31. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan;
32. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
33. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya
yang meliputi pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif atau
rehabilitatif, pelayanan pemeriksaan Laboratorium Kesehatan di UPT Labkesling dan
Pelayanan Kesehatan olahraga di UPT Pusat Pelayanan Kesehatan Olahraga;
34. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medik dan/atau penunjang medik
lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang perawatan;
35. Penerapan kewaspadaan standar merupakan suatu upaya pencegahan terhadap
penularan infeksi dan paparan bahan kimia dalam perawatan pasien di Fasyankes;
36. Pengenalan potensi bahaya adalah suatu upaya mengenali atau mengidentifikasi
potensi bahaya yang dapat berdampak pada SDM Fasyankes, pasien, pendamping
pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan;
37. Pengendalian risiko keselamatan dan kesehatan kerja adalah suatu upaya
pengendalian potensi bahaya yang ditemukan di tempat kerja;
38. Peralatan medis merupakan peralatan di Fasyankes yang digunakan dalam
memberikan pelayanan kesehatan;
39. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
40. Perlindungan konsumen adalah segala upaya yang menjamin adanya kepastian
hukum untuk memberi perlindungan kepada konsumen;
41. Prasarana adalah alat, jaringan, dan sistem yang membuat suatu Sarana dapat
berfungsi;
42. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
43. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas/ PKM adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
44. Registrasi adalah proses pendaftaran Puskesmas yang meliputi pengajuan dan
pemberian kode Puskesmas;
45. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah dokumentasi rencana kerja Puskesmas yang
dibuat setiap awal tahun berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat yang berisi
rencana kegiatan,sumber dana, sasaran, waktu pelaksanaan, lokasi pelaksanaan,
petugas pelaksanaan, penanggung jawab;
46. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah dokumentasi rincian kegiatan
Puskesmas berdasarkan rencana usulan kegiatan yang disusun setiap bulan berisi
jenis kegiatan, sumber dana, waktu pelaksanaan kegiatan, sasaran,
penanggungjawab kegiatan;
47. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
48. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan;
49. Sarana adalah bangunan yang sebagian atau seluruhnya berada di atas
tanah/perairan, ataupun di bawah tanah/perairan dan digunakan untuk
penyelenggaraan atau penunjang pelayanan;
50. Sistem Informasi Puskesmas adalah suatu tatanan yang menyediakan informasi untuk
membantu proses pengambilan keputusan dalam melaksanakan manajemen
Puskesmas dalam mencapai sasaran kegiatannya;
51. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang selanjutnya disebut SMK3 di Fasyankes adalah bagian dari sistem
manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan secara keseluruhan dalam rangka
pengendalian risiko yang berkaitan dengan aktivitas proses kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan guna terciptanya lingkungan kerja yang sehat, selamat, aman
dan nyaman;
52. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal;
53. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan
dasar yang merupakan urusan pemerintahan wajib yang berhak diperoleh setiap
warga negara secara minimal;
54. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan di berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi yang berisi
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan;
55. Sumber Daya Manusia Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut SDM
Fasyankes adalah semua tenaga yang bekerja di Fasyankes baik tenaga kesehatan
dan tenaga non kesehatan;
56. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan;
57. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
58. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
59. Tim Keselamatan adalah kelompok yang ditetapkan pimpinan fasilitas kesehatan
untuk menangani insiden yang terjadi di fasilitas kesehatan yang memiliki kegiatan
berupa pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab Insiden tanpa
menyalahkan, menghukum, dan mempermalukan seseorang dan melaporkan
langsung kegiatannya kepada pimpinan fasilitas kesehatan;
60. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat;
61. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan
62. Lokakarya Mini: Pertemuan rutin untuk melakukan evaluasi terhadap upaya kesehatan
dan menentukan tindak lanjut dari masalah yang ditemukan dan dilakukan setiap
kurun waktu tertentu.
63. Pedoman: Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
64. Kerangka Acuan: Dokumen yang dibuat sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang
menjelaskan cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan
yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
65. Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Pelanggan: adalah
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Puskesmas Rampal Celaket memenuhi
persyaratan ketenagaan sebagai berikut:
1. Dokter dan/atau dokter layanan primer : 3 orang
2. Dokter gigi : 2 orang
3. Tenaga kesehatan lainnya, yakni
a. Perawat dan perawat gigi : 8 orang
b. Bidan : 6 orang
c. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku: 2 orang
d. Tenaga sanitasi lingkungan : 2 orang
e. Nutrisionis : 1 orang
f. Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian: 3 orang
g. Ahli teknologi laboratorium medik : 2 orang
h. Perekam medis dan informasi kesehatan : 3 orang
4. Tenaga nonkesehatan
a. Ketatausahaan kepegawaian : 2 orang
b. Administrasi : 2 orang
c. Petugas kebersihan : 2 orang
d. Petugas keamanan : 1 orang
e. Driver : 1 orang
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Organisasi Puskesmas terdiri atas
Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha, dan penanggung jawab upaya/ kegiatan
Puskesmas, serta Pelaksana upaya/kegiatan. Berikut adalah distribusi ketenagaan
nya:

No. Jenis Jabatan Organisasi Kualifikasi Ketersediaan Jumlah

1. Kepala Puskesmas ASN, min. S1 / D4, S1 Kedokteran, 1 orang
paling rendah jenjang pelatihan
ahli pertama 2 th, manajemen
masa kerja min. 2 th, puskesmas (+),
mengikuti pelatihan masa kerja
manajemen >2th, ASN (+),
puskesmas jenjang ahli
madya
2. Kepala Tata usaha Min. D3 administrasi 1 orang
keuangan dan sistem
informasi kesehatan
Administrasi Min. D3 administrasi S1 akuntansi 2 orang
keuangan dan sistem
informasi kesehatan
Kepegawaian Min. D3 administrasi 1 orang
keuangan dan sistem
informasi kesehatan
3. Penanggung jawab UKM ASN, pernah mengikuti S1 Gizi 1 orang
Esensial & Keperawatan pelatihan tentang
kesehatan masyarakat program UKM esensial
Promosi kesehatan S1 1 orang
Kesehatan linkungan 1 orang
Kesehatan keluarga UKM 1 orang
4. Penanggung jawab UKM S1 Kedokteran 1 orang
Pengembangan gigi
Kesehatan gigi masyarakat D3 1 orang
Keperawatan
gigi
Kesehatan tradisional D3 1 orang
komplementer Kefarmasian
Kesehatan olahraga 1 orang
5. Penanggung jawab UKP, S1 Apoteker 1 orang
kefarmasian, &
laboratorium
Pemeriksaan umum D3 1 orang
keperawatan
Kesehatan gigi & mulut D3 1 orang
Keperawatan
gigi
Kegawatdaruratan D3 1 orang
Keperawatan
Kesehatan keluarga UKP
Pelayanan kefarmasian 1 orang
Pelayanan laboratorium D3 Analis lab 1 orang
6. Penanggung jawab D3 Kebidanan 1 orang
jaringan pelayanan
Puskesmas dan Jejaring
Puskesmas
7. Penanggung jawab
bangunan, prasarana, dan
peralatan puskesmas
8. Penanggung jawab Mutu Min. D3 Kesehatan, S1 Kedokteran 1 orang
mn. 2 th pengalaman
kerja di PKM & pernah
mengikuti workshop
Tata Kelola Mutu
Koordinator PPI S1 Kedokteran 1 orang
gigi
 Koordinator Keselamatan S1 Kedokteran 1 orang
pasien
Koordinator Penanganan D3 Kebidanan 1 orang
Keluhan dan Peningkatan
Kepuasan Pelanggan
Koordinator Kesehatan & ASN, pernah mengikuti D3 Sanitasi 1 orang
Keselamatan Kerja, pelatihan tentang
Manajemen risiko kesehatan &
keselamatan kerja,
manajemen risiko
Koordinator Tim Audit ASN, pernah mengikuti D3 Analis 1 orang
pelatihan tentang audit laboratorium
puskesmas
9. Petugas kebersihan Memiliki pengalaman 2 orang
kerja sebagai petugas
kebersihan
10. Petugas keamanan Memiliki sertifikat 1 orang
pelatihan satpam
11. Driver Memiliki SIM C & A 1 orang
yang masih aktif,
memiliki kemampuan
mengemudi ambulan
JUMLAH orang

C. JADWAL KEGIATAN
Manajemen Mutu di Puskesmas Rampal Celaket memiliki tahapan kegiatan
yang dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut:

Waktu Pihak
No. Kegiatan Pelaksana Keluaran
Pelaksanaan terkait
1. Evaluasi Desember Kepala Dinas -Hasil Penilaian
Penilaian Kinerja 2021 Puskesmas, PJ Kesehatan Kinerja
Puskesmas 2021 program Puskesmas 2021
2. Penyusunan RPK Desember PJ Program, PJ Kepala -Draft RPK
2022 2021 ruangan Puskesmas
3. SMD & MMD Awal tahun Kelurahan Pemangku -Hasil SMD dan
untuk RUK 2023, 2022 kepentingan MMD
Rencana lima -Usulan
tahunan 2023- kebutuhan
2027
4. Rapat Pra lokmin Sebelum PJ UKM, PJ Pelaksana -Laporan pkp
pelaksanaan UKM program bulanan,
lokmin pengembangan -Laporan prioritas
, PJ UKP, PJ masalah program
Mutu, Ketua (PDCA)
Audit
5. Lokmin 1x setiap Kepala Semua -Laporan prioritas
bulan puskesmas, PJ petugas di masalah program
 program puskesmas
-prioritas masalah
puskesmas yang
akan menjadi
bahan audit
6. Rapat Tinjauan Juni & PJ Mutu Koordinator - Laporan RTM
Manajemen Desember dan PJ -Indikator mutu
2022 program prioritas
puskesmas
7. Rapat internal tim Min. 1x PJ dan Pelaksana -Laporan
Mutu, tim PPI, tim perbulan koordinator program perencananaan
KS, tim UKP, tim program dan pencapaian
UKM, tim UKM pelaksanaan
pengembangan, program
tim Admen, tim
PKPKP, tim
jejaring
8. Audit internal 1x setahun Koordinator tim PJ program -Laporan audit
puskesmas audit terkait
D. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Puskesmas Rampal Celaket menjamin/mengupayakan pegawai :

a) Jumlahnya sesuai dengan standar kebutuhan
Puskesmas Rampal Celaket melalui Sub Bagian Tata Usaha, setiap tahun
mengidentifikasi dan mengusulkan kebutuhan tenaga, sesuai rasio yang telah
ditetapkan dalam peraturan/regulasi yang berlaku. Pada waktu yang tidak dapat
ditentukan, Puskesmas Rampal Celaket bisa mendapatkan tenaga dari Dinas
Kesehatan Kota Malang sehingga manajemen perlu menetapkan mekanisme
untuk mengoptimalkan sumber daya manusia yang dimiliki.
b) Memiliki kompetensi yang relevan
Puskesmas Rampal Celaket menetapkan standar kompetensi untuk memastikan
bahwa seluruh pegawai yang melaksanakan pekerjaan telah memiliki
kompetensi yang sesuai. Setiap tahun, dilakukan tinjauan terhadap kompetensi
pegawai untuk melihat kesenjangan antara standar dengan peta kompetensi
yang ada saat ini.
c) Program pengembangan kompetensi sesuai kompetensi yang dibutuhkan
Berdasarkan analisa kesenjangan kompetensi, Manajemen Puskesmas Rampal
Celaket mengajukan usulan kepada Dinas Kesehatan Kota untuk pemenuhan
kompetensi bagi pegawai yang memerlukan peningkatan kompetensi. Realisasi
atas ajuan tersebut sepenuhnya bergantung kepada keputusan Dinas
Kesehatan Kota Malang. Secara periodik, manajemen Puskesmas Rampal
Celaket menilai efektivitas pengembangan kompetensi pegawai yang telah
dilaksanakan.

2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab untuk :

 a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d) Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil
e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran demi kepuasan
pelanggan
f) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja karyawan
3. Setiap tahun dilakukan penilaian kinerja pegawai, dimana PNS dinilai menggunakan
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil, sedangkan tenaga kontrak dan
tenaga bantu dinilai dengan Form Penilaian Kinerja.
4. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Bantu pada UPT Puskesmas Rampal
Celaket di atur sebagai berikut :
a) Jam kerja
Senin – Kamis : Pkl. 08.30 WIB – 15.00 WIB
Jum’at : Pkl. 08.30 WIB – 11.00 WIB

Sabtu : Pkl. 08.30 WIB – 11.30 WIB

b) Jam pelayanan
Senin – Kamis : Pkl. 08.00 WIB – 12.00 WIB
Jum’at : Pkl. 08.00 WIB – 10.00 WIB
Sabtu : Pkl. 08.00 WIB – 10.00 WIB
c) Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas dengan
melakukan Fingger Print dan absen manual (menulis dibuku absen) pada saat
masuk dan pulang
d) Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib memberi tahu
dan mendapatkan izin dari atasan langsung
e) Daftar hadir adalah daftar absensi pegawai / karyawan UPT Puskesmas Rampal
Celaket
f) Pada setiap akhir bulan daftar hadir direkap bulanan dengan disertai data
pendukung, dan direkap untuk kemudian disampaikan ke Dinas Kesehatan Kota
Malang, selambat-lambatnya tanggal 5 pada setiap awal bulan dilampiri dengan
data dukung yang sakit, izin, cuti dan Dinas Luar
g) Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga kontrak yang
sering terlambat masuk kerja dengan komulatif 3 kali, tanpa alasan yang jelas,
meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa alasan yang jelas, meninggalkan
tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka ia akan diberi tindakan atau di
 jalani hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 sebagai berikut :
a. Teguran Lisan I, II dan III
b. Teguran Tertulis I, II dan III
Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan sebagai Upaya Tindak Lanjut.
Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan
5. Aturan Pakaian Dinas
a) PNS
Hari Senin dan Selasa
a. PDH Pria :
 Kemeja lengan pendek, warna khaki
 Celana panjang warna khaki
 Ikat pinggang nilon / kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
b. PDH Wanita :
 Baju lengan pendek (sebatas siku) dan warna kheki
 Rok paling sedikit 10 cm dibawah lutut warna kheki
 Sepatu warna hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
Hari Rabu
 Baju atasan putih, bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling sedikit
10 cm di bawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab, berwarna hitam/gelap.
 Bagi yang berjilbab warna hitam polos
 Sepatu hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
Hari Kamis
 Memakai pakaian khas daerah, sepatu hitam
Hari Jumat
Hari Jumat pertama
 PDH Batik Seragam Pemerintah Kota Malang biru, Kemeja Batik lengan
panjang, Celana panjang/Rok warna Hitam/gelap, Topi Harian/Jilbab Biru
dongker, kaos kaki dan Sepatu warna Hitam.
 Sepatu hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
Hari Jumat Kedua
 Batik Seragam Puskesmas warna Orange, Celana panjang/Rok warna
Hitam/gelap, Jilbab Orange.
 Sepatu hitam
  Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
Hari Jumat Ketiga
 Batik Seragam Puskesmas warna Hitam, Celana panjang/Rok warna
Hitam/gelap, Jilbab warna merah marun.
 Sepatu hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
Hari Jumat Keempat
 Pria
 Atasan Batik Hitam Seragam Puskesmas lengan pendek, Celana hitam
 Sepatu hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
 Wanita
 Atasan kebaya kutu baru warna putih seragam puskesmas, Rok batik hitam,
jilbab merah marun
 Sepatu hitam
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
Hari Sabtu
 Pakaian bebas rapi
 Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Keplek)
*Untuk pemberi pelayanan, saat jam pelayanan pasien menggunakan pakaian APD yang
sesuai standar
b) Tenaga Kontrak :
 Hari Senin – Rabu
a. Pakaian Putih bawahan hitam
b. Atribut Papan Nama.
 Hari Jumat
Pakaian Olah Raga
 Hari Kamis dan Sabtu
a. Pakaian batik/tenun adalah berupa kemeja lengan panjang / pendek se siku
bermotif batik dengan bawahan celana panjang bagi pria dan bahan lutut bagi
wanita dengan warna yang disesuaikan dan tidak berbentuk jeans / semi jeans.
b. Atribut Papan Nama.
6. Karyawan-karyawan UPT Puskesmas Rampal Celaket mempunyai hak untuk cuti
sebagai berikut :
a) PNS
 Cuti Tahunan:
Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun secara
terus menerus berhak atas cuti, lamanya cuti tahunan 12 hari kerja dan tidak dapat
 dipecah-pecah hingga jangka waktu yang kurang dari 3 (tiga) hari dan apabila cuti
tahunan dalam tahun yang bersangkutan, dapat diambil dalam tahun berikutnya
untuk paling lama 18 (delapan belas) hari kerja termasuk cuti tahunan dalam tahun
yang sedang berjalan.
 Cuti Besar :
Pegawai Negeri Sipil yang bekerja sekurang-kurangnya 6 (enam) tahun secara
terus menerus berhak atas cuti besar, lamanya 3 (tiga) bulan, Pegawai Negeri Sipil
yang cuti besar tidak berhak lagi atas cuti tahunannya dalam tahun yang
bersangkutan.
 Cuti Sakit :
Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1 (satu) atau 2 (dua) hari berhak atas cuti
sakit, dengan ketentuan bahwa ia harus memberitahukan kepada atasannya,
Pegawai Negeri Sipil yang sakit lebih dari 2 (dua) hari sampai dengan 14 (empat
belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa PNS yang bersangkutan
harus mengajukan permintaan secara tertulis kepada pejabat yang berwenang
memberikan cuti dengan melampirkan surat keterangan dokter, lamanya 1 ½ (satu
setengah) bulan.
 Cuti Bersalin :
Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga, PNS wanita berhak atas
cuti bersalin, untuk persalinan anaknya yang ke empat dan seterusnya, kepada
PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan Negara, lamanya cuti bersalin adalah 3
(tiga) bulan.
 Cuti karena Alasan penting :
Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting adalah karena:
a. Ibu, Bapak, Istri/Suami, Anak, Kakak, Mertua/Menantu sakit atau meninggal
dunia
b. Melangsungkan perkawinan yang pertama
Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh pejabat yangberwenang
memberikan cuti untuk paling lama 2 (dua) bulan
 Cuti diluar Tanggungan Negara:
Kepada PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahunsecara terus
menerus karena alasan-alasan penting danmendesak dapat diberikan cuti diluar
tanggungan Negara, cuti diluar tanggungan Negara dapat diberikan untuk paling
lama 3 (tiga) tahun, selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara, PNS
yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara, selama
menjalankan cuti diluar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa
kerja PNS.
b) Tenaga Kontrak
 Cuti Melahirkan : Resign 2 bulan
  Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
 Menikah : 3 hari
 Istri melahirkan/keguguran : 2 hari
 Kandungan : 5 hari
 Kerabat Meninggal : 2 hari
7. Mekanisme pengajuan cuti adalah sebagai berikut :
a) Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti beserta alas
an cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah ditanda tangani kedua
belah pihak.
b) Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk karyawan
yang bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas Kesehatan.
c) Berkas masuk ke TU Puskesmas Rampal Celaket paling lambat 2 minggu
sebelum tanggal cuti.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Puskesmas rampal celaket memiliki 14 ruang pelayanan yang berada di lantai
1 dan 6 ruang administratif yang berada di lantai 2, serta 4 ruang fasilitas umum.
Berikut adalah rinciannya:
Gambar 3.1 Lantai 1

13 14 24 15

12

4 5 6
11

Ruang Tunggu 25
10 PaasienpAsien

3 1 9 8 2 7 24

1. Ruang pemeriksaan umum 13. Ruang tindakan

2. Ruang pemeriksaan KIA
3. Ruang pemeriksaan gigi
4. Ruang Rekam
Pendaftaran
5. Ruang Tumbuh kembang
6. Ruang KB
7. Ruang sterilisasi sentral
8. Ruang Imunisasi
9. Ruang pemeriksaan lansia
10. Ruang promosi kesehatan
11. Ruang farmasi
12. Ruang laboratorium
14. Ruang Gudang farmasi
15. Ruang TB
Medis & 16. Ruang kepala puskesmas
17. Ruang tata usaha
18. Ruang manajemen
19. Ruang akreditasi
20. Ruang aula
21. Ruang gudang
22. Ruang penyimpanan APD
23. Mushola
24. Kamar mandi
25. Pojok Laktasi

B. STANDAR FASILITAS

Puskesmas Rampal Celaket adalah Puskesmas kategori biasa dengan pelayanan

rawat jalan. Pada tanggal 1 November 1990 Puskesmas Arjuno Kecamatan Klojen
membuka pelayanan Puskesmas Pembantu (Pustu) yang berlokasi di Kelurahan Rampal
Celaket dengan Kepala Pustu dr. Zaenal Gani, kemudian pada tanggal 1 Maret 1992 Pustu
Rampal Celaket secara resmi berdiri sendiri menjadi Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) Rampal Celaket yang beralamat di Jalan Simpang Kasembon No. 5 Malang
yang mempunyai wilayah kerja meliputi 3 Kelurahan (Klojen, Samaan dan Rampal
Celaket) dengan Kepala Puskesmas pertama kali adalah dr. Handoko Tanuwijaya (1992 –
1996), selanjutnya dr. Etty (1997 – 1998), dr. Endah Listya Anggraeni (1998 – 1999), dr.
Muniroh (1999 – 2003), dr. Nanik Puspitaningtyas (2003 – 2010), drg.Muhammad Zamroni
(2011 – 2016), dr. Herlin Kisworini (Januari 2017 – Agustus 2019), dr. Moh Ali Sahib
( September 2019-sekarang).
Puskesmas Rampal Celaket Kota Malang merupakan salah satu Puskesmas dari 16
puskesmas di Kota Malang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas
kesehatan kota Malang untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat yang berupa
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Upaya kesehatan yang
dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Puskesmas Rampal Celaket terletak di Jalan Simpang Kasembon No. 5 RT. 03 RW. 05
Kelurahan Rampal Celaket Kecamatan Klojen Kota Malang dengan jumlah penduduk
20.773 jiwa. Puskesmas Rampal Celaket kota malang memiliki karyawan sejumlah 32
orang, yang terdiri dari berbagai kompetensi medis maupun non medis.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, Puskemas Rampal Celaket adalah puskesmas kawasan
perkotaan non rawat inap yakni menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, perawatan di
rumah (home care), dan pelayanan gawat darurat, memiliki standar fasilitas meliputi :
1. Standar Teknik Prasarana
a. Penyediaan listrik
Kapasitas dan instalasi listrik yang terpasang di semua ruangan puskesmas
memenuhi standar PUIL
b. Sistem Penghawaan (Ventilasi)
Ventilasi Ruang pada bangunan Puskesmas Rampal Celaket berupa ventilasi alami
dan/atau ventilasi mekanis. Jumlah ruangan yang memiliki bukaan ventilasi alami
yang kurang dari 15% terhadap luas lantai ruang yang membutuhkan ventilasi
sehingga membutuhkan sistem ventilasi mekanis adalah 2 ruangan, yakni ruang
gudang farmasi dan ruang KB. Arah umum aliran udara dalam gedung dari area
bersih ke area terkontaminasi serta distribusi udara luar ke setiap bagian dari ruang
dengan cara yang efisien dan kontaminan airborne yang ada dalam ruang dialirkan
ke luar dengan cara yang efisien. Setiap ruang diupayakan proses udara di dalam
ruang bergerak dan terjadi pertukaran antara udara didalam ruang dengan udara
dari luar.
c. Sistem Pencahayaan
 Bangunan Puskesmas harus mempunyai pencahayaan alami dan/atau pencahayaan
buatan. Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam Ruang. Berikut hasil
pengukuran pencahayaan ruang di Puskesmas Rampal Celaket pada Februari 2022.

Standar Hasil Pengukuran

Suhu Kelem Laju Pencahay Kebis Suhu Kele Laju Penca Kebis
No Ruangan Ach
baban Venti aan ingan (°C) mba Venti hayaan ingan
(°C)
lasi ban lasi
(%) (Lux) (dBA (Lux) (dBA
(m/s) ) (%) (m/s) )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Aula ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.9 69 0.22 720 25 12.8

2 R. Akreditasi ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 28.6 64 0.23 715 24 20.8

3 R. UKM ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 28.1 71 0.3 370 43 27.2

4 Kantor TU ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 28.5 63 0.32 786 41 7.2

5 R. Tindakan 22-27 40 - 70 0.16 300 55 28.9 68 0.29 777 28 26.1

6 Laboratorium 22-27 40 - 70 0.16 300 55 26.8 62 0.26 308 28 7.6

7 Promkes ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.2 65 0.3 306 43 13.6

8 Poli Gigi ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.2 65 0.27 184 59.1 13.5

9 Poli Umum ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.4 64 0.35 359 52.4 11.8

10 R. Lansia ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.4 64 0.17 359 52.4 11.2

11 R. KIA ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.1 65 0.15 740 49.7 10

12 R. KB ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.7 68 0.11 154 37.6 8.26

13 R. Imunisasi 22-27 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.7 64 0.26 134 58.1 11.8

14 Apotek 22-27 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.4 66 0.27 206 47.2 12.2

15 R. TB ±30 40 - 70 0.16 200 - 300 55 27.8 63 0.31 644 28 62

d. Sistem Air Bersih, Sanitasi, dan Higiene

Sistem air bersih, sanitasi, dan higiene puskesmas terdiri dari sistem air bersih,
sistem pengelolaan limbah cair baik medis atau non medis, sistem pengelolaan
limbah padat baik medis atau non medis, sistem penyaluran air hujan, dan higiene
Puskesmas. Sumber air bersih diperoleh langsung dari sumber air berlangganan
dengan baku mutu yang memenuhi dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sistem pengelolaan limbah cair baik medis dan non medis di puskesmas Rampal
Celaket memenuhi persyaratan kesehatan. Sistem penyaluran air kotor dan/atau air
limbah dari pengelolaan sterilisasi termasuk linen masuk ke dalam sistem IPAL.
 Sistem pengelolaan limbah padat baik medis di puskesmas bekerja sama dengan
pihak ketiga.
e. Pertimbangan jenis pewadahan dan pengolahan limbah padat baik medis dan non
medis diwujudkan dalam bentuk penempatan pewadahan dan/atau pengolahannya
yang tidak mengganggu kesehatan penghuni, masyarakat dan lingkungannya serta
tidak mengundang datangnya vektor/binatang penyebar penyakit.
f. Pertimbangan fasilitas Tempat Penampungan Sementara (TPS) diwujudkan dalam
bentuk penyediaan Tempat Penampungan Sementara (TPS) limbah padat baik
medis dan non medis yang terpisah, dan diperhitungkan berdasarkan fungsi
bangunan, jumlah penghuni, dan volume limbah. Pada saat limbah medis disimpan
dengan jangka waktu melebihi 2 x 24 jam, Puskesmas harus menempatkan limbah
medis tersebut dalam alat pendingin (freezer) dengan suhu =
g. Ketentuan lebih lanjut mengenai tatacara perencanaan, pembangunan, perizinan,
dan pengolahan fasilitas pembuangan limbah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
h. Sistem penyaluran air hujan. Saluran air hujan pada bangunan harus tersambung
dengan sistem drainase luar gedung yang terhubung dengan drainase wilayah.
i. Sistem Higiene Puskesmas. Tersedianya fasilitas Hand Hygiene pada setiap
ruangan pelayanan. Fasilitas tersebut dapat berupa wastafel dan/atau handrubs.

JUMLAH/
NO PRASARANA KETERSEDIAAN BERFUNGSI
KAPASITAS
* SUMBER AIR    
1 SUMUR
Rata Pemakaian Air Sumur
Perhari - - -
2 PDAM
Rata Pemakaian PDAM Perhari Ada 7 M3/hari
* SUMBER LISTRIK
1 LISTRIK PLN
Daya Listrik
Terpasang/Kapasitas Ada 19600 KVA
2 GENSET
Total Kapasitas Genset yg
Berfungsi Ada 15000 KVA
Jumlah genset yang berfungsi Ada 1 Unit
Jumlah Genset Keseluruhan Ada 1 Unit
Jumlah Operator Genset
Bersertifikat - - -
* JARINGAN PUSKESMAS
1 Klinik/ Faskes jejaring    
Klinik pratama jejaring Ada Unit
Dokter/bidan praktik mandiri Ada Unit
 
2 Posyandu Balita Ada 29 Unit
3 Polindes/Poskesdes - - -
* SISTEM KOMUNIKASI
1 Jaringan Internet
 Jumlah Jaringan Ada 2 Unit
Jaringan Berfungsi Ada 2 Unit
* PENDUKUNG PUSKESMAS
Rumah Dinas Tenaga
1 Kesehatan    
Rumah Dinas Tenaga
Kesehatan Baik Ada 2 Unit
* PENGOLAHAN LIMBAH
1 Limbah Cair (IPAL)
Jumlah IPAL yang berijin Ada 1 Unit
Jumlah IPAL yang berfungsi Ada 1 Unit
Jumlah IPAL keseluruhan Ada 1 Unit
2 Kerjasama Pengolahan limbah
Ke pihak Berijin
Mou Limbah padat/B3 Ada 1 Dokumen
3 TPS Limbah B3/Infeksius
Jumlah TPS Limbah
B3/Infeksius Ada 1 Unit
GAS MEDIK & VAKUM
* MEDIK
1 Tabung
Tabung Oksigen/O2 Ada 12 Tabung
PENANGGULANGAN
* BAHAYA KEBAKARAN
1 APAR
Jumlah APAR Total
(Keseluruhan) Ada 2 Tabung
Jumlah APAR yang berfungsi Ada 2 Tabung
* AMBULANS
1 Ambulans Transport
Jumlah ambulans transport
kondisi baik Ada 2 Unit
* PUSKESMAS KELILING - - -
2. Standar Teknik Sarana

TAHUN
NO RUANGAN KETERSEDIAAN KONDISI
PENDIRIAN RENOVASI
* RUANG KANTOR        
1 Ruang Kepala Ada - Baik
Puskesmas
2 Ruang Rapat/Diskusi Ada - Baik
3 Ruang Kepala Sub Ada - Baik
Bagian Tata Usaha
4 Ruang Administrasi Ada - Baik
Kantor/Tata Usaha
5 Ruang Akreditasi Ada - Baik

1 KM/WC Petugas Ada - Baik

Ruangan Pendaftaran
2 dan rekam medik Ada - Baik
3 Ruangan rekam medik Ada - Baik
Ruangan Pemeriksaan
4 Umum/BP Umum Ada - Baik
5 Ruangan Tunggu Ada - Baik
6 Ruangan Pemeriksaan Ada - Baik
Kesehatan
Anak/MTBS
7 KM/WC Pasien Ada 2017 Baik
8 Ruangan Gawat Ada - Baik
Darurat (RI) / Tindakan

10 Ruangan Kesehatan
Gigi & Mulut Ada - Baik
11 Ruangan Promosi
Kesehatan Ada - Baik
12 Ruangan Ada - Baik
Farmasi/Kamar Obat
13 Gudang Obat Ada - Baik
14 KM/WC Untuk
Persalinan Ada - Baik
15 Ruangan Persalinan Ada - Baik
dan Resusitasi Bayi
16 Ruangan Rawat Pasca Ada - Baik
Persalinan
17 Laboratorium Ada - Baik

20 Ruangan Imunisasi Ada - Baik

21 Ruangan ASI Ada - Baik
22 Ruangan Gizi & Ada - Baik
Promkes

24 Ruangan Kesehatan Ibu Ada - Baik

dan KB
25 Ruangan Jaga Ada - Baik
Perawat/Nurse Station

27 Ruangan Sterilisasi Ada - Baik

29 Ruangan Gudang Ada - Baik

Umum
30 Ruangan Gudang Ada - Baik
Alkes
31 Ruangan Gudang Ada - Baik
Habis Pakai

33 Ruangan Limbah B3 Ada - Baik

* PENDUKUNG
1 Ruangan Pertemuan Ada - Baik
(Aula)
2 Rumah Dinas Tenaga Ada - Baik
Kesehatan II
3 Rumah Dinas Tenaga Ada - Baik
Kesehatan I
4 Parkir Kendaraan Roda Ada - Baik
4
5 Parkir Kendaraan Roda Ada - Baik
2
 6 Parkir Ambulance Ada - Baik

C. STANDAR MUTU PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

1. Visi Puskesmas Rampal Celaket
Masyarakat wilayah Puskesmas Rampal Celaket sehat, mandiri, dan berkeadilan
2. Misi Puskemas Rampal Celaket
i. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan
ii. Mendorong kemandirian masyarakat hidup sehat
iii. Memelihara dan meningkatkan upaya kesehatan yang bermutu, merata, dan
terjangkau
3. Motto Puskemas Rampal Celaket
“Masyarakat sehat mandiri, dambaan kami”
4. Janji layanan
i. Kami siap melayani dengan sepenuh hati dan profesional.
ii. Kami siap membantu menuju masyarakat sehat dan mandiri.
5. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Rampal Celaket adalah :
i. Memastikan Kebijakan Mutu Puskesmas Rampal Celaket telah sesuai/sejalan
dengan tujuan organisasi Puskesmas Rampal Celaket (Visi dan Misi)
ii. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumber daya yang dimiliki
iii. Menjadikan Puskesmas Rampal Celaket sebagai pusat informasi kesehatan bagi
masyarakat
iv. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat
v. Meningkatkan kesehatan individu keluarga dan lingkungan
6. Budaya Kerja
Ramah : Lembut dalam bertutur kata dan bersikap baik
Cepat : Efisien dan efektif dalam pelayanan
Tanggap : Mengerti dan memahami kebutuhan pasien
Kepatuhan cuci tangan pada 5 momen penting yaitu sebelum kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan aseptik, setelah resiko terpapar cairan tubuh pasien,
setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan lingkungan.
Kepatuhan menggunakan APD Masker saat bertatap muka dengan pasien.
7. Tata nilai
“S P I R I T”
S : Semangat  Petugas Puskesmas Rampal Celaket bekerja dengan giat dan
sungguh-sungguh
P : Profesional  Petugas Puskesmas Rampal Celaket memiliki kompetensi dan
kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik
 I : Inovatif  Petugas Puskesmas Rampal Celaket memunculkan ide-ide baru untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat
R : Ramah  Petugas Puskesmas Rampal Celaket memiliki sikap yang sopan dan
santun kepada seluruh masyarakat dan rekan sekerja
I : Inisiatif  Petugas Puskesmas Rampal Celaket senantiasa melaksanakan
tindakan pencegahan, pengendalian dan perbaikan secara berkesinambungan tanpa
menunggu perintah
T : Tanggung Jawab  Petugas Puskesmas Rampal Celaket memiliki sikap yang
senantiasa menyelesaikan tugas dengan penuh kesadaran
D. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

D. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

Dalam mengimplementasikan Sistem Manajemen Mutu Kepala Puskesmas
Rampal Celaket menunjuk seorang Ketua Tim Mutu yang merupakan pegawai internal
Puskesmas Rampal Celaket dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Adapun uraian tugas, wewenang dan
tanggung jawab Tim Manajemen Mutu adalah :

No. Jabatan Uraian Tugas, wewenang, dan Tanggung jawab

1. Ketua Tim Tugas :
Manajemen Mutu a) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu ditetapkan,diimplementasikan dan
dipelihara
 b) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang
kinerja sistem manajemen mutunya dan kebutuhan
apapun untuk perbaikan
c) Mengupayakan peningkatan kesadaran/ pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu
d) Memastikan kebijakan mutu dikomunikasikan dan
dipahami
e) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai
secara terus-menerus
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk menjalankan tugas dan
tanggungjawab nya sebagai wakil manajemen
Tanggungjawab :
a) Mengkoordinasikan,memonitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan
b) Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara konsisten dan sistematis
c) Menyusun pedoman (manual)mutu dan kinerja
bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi pimpinan,penanggungjawab
program atau upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
2. Sekretaris Tim Tanggungjawab :
Manajemen Mutu a) Mengkoordinasikan,memonitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan
b) Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara konsisten dan sistematis
c) Menyusun pedoman (manual)mutu dan kinerja
bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi pimpinan,penanggungjawab
program atau upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Tugas :
a) Melaksanakan pengendalian dokumen sistem
manajemen mutu di Puskesmas
b) Membantu Ketua Tim mutu dan auditor internal dalam
persiapan,pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan
 audit internal
c) Melakukan pengumpulan bahan untuk Tinjauan
Manajemen
d) Melakukan pengumpulan laporan sasaran mutu
disetiap fungsi
e) Penomoran dan pengesahan dokumen sistem
mutu,pengarsipan dokumen
f) Mendiskusikan usulan perubahan dokumen dengan
unit kerja terkait
g) Menyimpan dokumen Akreditasi “ASLI”
h) Membantu tugas-tugas ketua Tim Mutu lainnya
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan
tangungjawab kesekretariatan
3. Penanggungjawab Tugas :
Mutu Administrasi a) Melaporkan ke Ketua Tim Mutu
dan Manajemen b) Memastikan peningkatan pemahaman tentang
Administrasi dan Manajemen dilingkungan Puskesmas
c) Memastikan implementasi manajemen mutu dibidang
administrasi dan manajemen
d) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai
sacara terus-menerus
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk melaksanakan tugas dan
tanggungjawab dalam keadministrasian dan manajemen
puskesmas
Tanggungjawab :
a) Bertanggungjawab terhadap jalannya sistem
administrasi dan manajemen Puskesmas di UPT
Puskesmas
b) Bertanggungjawab dalam koordinasi dan monitoring
terhadap jalannya sistem penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas (PPP) di UPT Puskesmas
c) Bertanggungjawab terhadap jalannya sistem
kepemimpinan dan manajemen Puskesmas (KMP) di
UPT Puskesmas
4. Penanggungjawab Tugas :
Mutu Upaya e) Melaporkan ke Ketua Tim Mutu
Kesehatan f) Memastikan peningkatan pemahaman tentang
 Masyarakat (UKM) Administrasi dan Manajemen dilingkungan Puskesmas
g) Memastikan implementasi manajemen mutu dibidang
administrasi dan manajemen
h) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai
sacara terus-menerus
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk melaksanakan tugas dan
tanggungjawab dalam keadministrasian dan manajemen
puskesmas
Tanggungjawab :
d) Bertanggungjawab terhadap jalannya sistem
administrasi dan manajemen Puskesmas di UPT
Puskesmas
e) Bertanggungjawab dalam koordinasi dan monitoring
terhadap jalannya sistem penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas (PPP) di UPT Puskesmas
f) Bertanggungjawab terhadap jalannya sistem
kepemimpinan dan manajemen Puskesmas (KMP) di
UPT Puskesmas
5. Penanggungjawab Tugas :
Upaya Kesehatan a) Melaporkan ke Ketua Tim Mutu
Perorangan (UKP) b) Memastikan peningkatan pemahaman tentang
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien di lingkungan Puskesmas
c) Memastikan implementasi menajemen mutu dibidang
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
d) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai
secara terus menerus
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di puskesmas
Tanggungjawab :
a) Bertanggungjawab terhadap jalannya sistem
pelayanan klinis di UPT Puskesmas
b) Bertanggungjawab terhadap berlangsungnya layanan
klinis yang berorientasi pasien (LKBP)
c) Bertanggungjawab terhadap berlangsungnya
 manajemen penunjang layanan klinis
d) Bertanggungjawab terhadap berlangsungnya kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
e) Bertanggungjawab terhadap manajemen resiko
6. Penanggungjawab Tugas :
Audit Internal a) Melaporkan ke ketua Tim Mutu
b) Memastikan peningkatan pemahaman tentang audit
internal di lingkungan Puskesmas
c) Memastikan implementasi manajemen mutu di bidang
audit internal
d) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai
secara terus menerus
Wewenang :
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan
penilaian secara sistematik, objektif dan terdokumentasi
untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu telah
sesuai dengan pengaturan
Tanggungjawab :
a) Bertanggungjawab merencanakan pelaksanaan audit
internal Puskesmas meliputi :Pembagian auditee dan
auditor,jadwal pelaksanaan ,menyiapkan semua sarana
untuk melakukan audit internal
b) Bertanggungjawab melakukan tugas audit internal
terhadap seluruh unit yang ada di Puskesmas meliputi :
mengamati proses,meminta penjelasan,meminta
peragaan ,menelaah dokumen,memeriksa dengan
daftar periksa,mencari bukti-bukti,memeriksa
silang,mewawancarai auditee, melakukan survey,
mencari informasi dari sumber lur,menganalisis data
dan informasi dan menyimpulkan hasil temuan
c) Bertanggungjawab melaporkan semua hasil temuan
kepada ketua tim mutu
7. Ketua PPI Tugas :
e) Melaporkan ke Ketua Tim Mutu
f) Memastikan peningkatan pemahaman tentang
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien di lingkungan Puskesmas
g) Memastikan implementasi menajemen mutu dibidang
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
 pasien
h) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai
secara terus menerus
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di puskesmas
Tanggungjawab :
f) Bertanggungjawab terhadap jalannya sistem
pelayanan klinis di UPT Puskesmas
g) Bertanggungjawab terhadap berlangsungnya layanan
klinis yang berorientasi pasien (LKBP)
h) Bertanggungjawab terhadap berlangsungnya
manajemen penunjang layanan klinis
i) Bertanggungjawab terhadap berlangsungnya kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
j) Bertanggungjawab terhadap manajemen resiko
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Lingkup kegiatan dari Mutu adalah :
1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian dan
pencegahan infeksi, sasaran keselamatan pasien, keselamatan dan kesehatan kerja,
manajemen fasilitas dan keselamatan serta manajemen risiko.
2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup: mutu pada masing-masing
unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen
Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-
masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan
Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya
Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP) termasuk pengukuran indikator mutu.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan eksternal indikator nasional
mutu dan insiden keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan audit internal mutu
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun tindak lanjut,
umpan balik dan perencanaan peningkatan mutu secara berkesinambungan
7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu pelayanan Kesehatan di
Puskesmas.
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara periodik dan
berkesinambungan)
9. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas wajib dilakukan akreditasi
secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali
10. Membangun budaya mutu
B. METODE
Metode yang digunakan dalam penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
program mutu ini antara lain:
1. Metode USG
Urgency, Seriousness, Growth (USG)  adalah salah satu alat untuk menyusun
urutan prioritas isu yang harus diselesaikan. Caranya dengan menentukan tingkat urgensi,
keseriusan, dan perkembangan isu dengan menentukan skala nilai 1 – 5 atau 1 – 10. Isu
yang memiliki total skor tertinggi merupakan isu prioritas. Untuk lebih jelasnya, pengertian
urgency, seriousness, dan growth dapat diuraikan sebagai berikut:
Urgency
Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu yang tersedia
serta seberapa keras tekanan waktu tersebut untuk memecahkan masalah yang
menyebabkan isu tadi.
Seriousness
Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang timbul dengan
penundaan pemecahan masalah yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang
menimbulkan masalah-masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak dipecahkan. Perlu
dimengerti bahwa dalam keadaan yang sama, suatu masalah yang dapat menimbulkan
masalah lain adalah lebih serius bila dibandingkan dengan suatu masalah lain yang berdiri
sendiri.
Growth
Seberapa kemungkinan-kemungkinannya isu tersebut menjadi berkembang dikaitkan
kemungkinan masalah penyebab isu akan makin memburuk kalau dibiarkan.
Metode USG merupakan salah satu cara menetapkan urutan prioritas masalah
dengan metode teknik scoring. Proses untuk metode USG dilaksanakan dengan
memperhatikan urgensi dari masalah, keseriusan masalah yang dihadapi, serta
kemungkinan bekembangnya masalah tersebut semakin besar. Hal tersebut dapat
dijelaskan sebagai berikut:
1. Urgency atau urgensi, yaitu dilihat dari tersedianya waktu, mendesak atau tidak
masalah tersebut diselesaikan.
2. Seriousness atau tingkat keseriusan dari masalah, yakni dengan melihat dampak
masalah tersebut terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhadap keberhasilan,
membahayakan system atau tidak.
3. Growth atau tingkat perkembangan masalah yakni apakah masalah tersebut
berkembang sedemikian rupa sehingga sulit untuk dicegah. 
Penggunaan metode USG dalam penentuan prioriotas masalah dilaksanakan
apabila pihak perencana telah siap mengatasi masalah yang ada, serta hal yang sangat
dipentingkan adalah aspek yang ada dimasyarakat dan aspek dari masalah itu sendiri.
2. Metode Analisis Fishbone
Proses ini akan mengidentifikasi akar penyebab masalah. Ketika mengidentifikasi
dugaan dan penyebabnya tim harus mendasarkan pada data dan hasil pengamatan,
bukan penyebab teoritis. Warna hijau pada gambar, mencerminkan penyebab pertama
pada aspek yang dikaji, kemudian warna oranye muda menjadi alasan (why 1), dan merah
muda menjadi alasan kedua (why 2), sehingga karena tidak ada lagi sebab maka hal
tersebut menjadi akar penyebab masalah. Contoh fishbone diagram dapat dlihat pada
gambar berikut.

3. Metode Analisis PDCA

Teknik pemecahan masalah agar dapat membedakan penyebab sistematis dan
penyebab khusus dalam menangani mutu. Salah satu metode yang diperkenalkannya
adalah siklus Deming (Deming Cycle), pada siklus ini mencegah terjadinya kesalahan
dengan penetapan standar serta modifikasi standar yang ada. Siklus ini dikenal dengan
PDCA terdiri atas empat komponen utama secara berurutan yaitu plan, do, check dan
action. PDCA menekankan pada pelaksanaan perubahan dan kepatuhan terhadap
standar. Siklus ini kemudian berkembang saat disadari pada tahap ketiga/ check adalah
melihat kembali hasil dari perubahan yang dilakukan. Bahwa pada tahapan yang ketiga
yang dilakukan adalah study yaitu membandingkan data hasil pengamatan, untuk dapat
memperkirakan pembelajaran yang dapat diperoleh sebagai proses perbaikan. Maka siklus
tersebut kemudian dikenal menjadi PDSA yaitu plan, do, study dan action dengan
menekankan pada pembelajaran dan upaya peningkatan mutu
4. Metode Analisis PDSA
Tahapan penerapan TKM di Puskesmas yang merupakan siklus PDSA, dengan rincian
tahapan sebagai berikut:

 Tahapan Pertama: Plan (P) yang yaitu penyusunan perencanaan mutu dalam bentuk
Program/Kegiatan Peningkatan Mutu Puskesmas
 Tahapan kedua: DO (D) yaitu Pelaksanaan uji coba Program/Kegiatan Peningkatan
Mutu,
 Tahapan ketiga: Study (S) yaitu lakukan analisa lanjutan, bandingkan hasil uji coba
dengan tujuan/target, buat kesimpulan, lakukan pemantauan, pengendalian dan
penilaian yang dapat melalui audit internal dan Pertemuan Tinjauan Managemen. Hal
lain yang sangat penting dalam siklus PDSA ini adalah adanya proses pembelajaran
terhadap upaya peningkatan mutu.

 Tahapan ke empat: Act (A) yaitu standarisasi dari hasil uji coba jika rencana perbaikan
menunjukkan peningkatan kinerja maupun mutu, atau mencoba lagi melakukan upaya
baru jika belum berhasil. Tahapan siklus peningkatan mutu ini dilakukan oleh
Puskesmas sampai dengan unit pelayanan dimana pada unit pelayanan akan diawali
 pada titik masuk dari tahapan study melalui pemantauan, pengendalian dan penilaian
dari target kinerja dan mutu yang ditetapkan.

C. LANGKAH KEGIATAN
Perencanaan program mutu merupakan komponen utama dalam TKM yang
berfungsi sebagai penetapan acuan dan program. Perencanaan program mutu Puskesmas
disusun dengan mengacu pada Perencanaan Lima Tahunan Puskesmas. Dalam
perencanaan program mutu, Kepala Puskemas menetapkan program mutu berdasarkan
standar yang diacu dan hasil analisis kinerja mutu pada periode sebelumnya.
Penanggungjawab mutu bersama TMP berperan dalam menyiapkan bahan perencanaan
mutu. Karena perencanaan mutu bersifat menyeluruh pada organisasi Puskesmas, maka
Penanggung jawab mutu dalam melakukan proses penyusunan harus melibatkan seluruh
penanggung jawab upaya layanan, diantaranya Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
kefarmasian dan laboratorium, Penanggung jawab jaringan pelayanan kesehatan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas serta Penanggung jawab bangunan, prasarana dan
alat Puskesmas.
1. Tahap Perencanaan
Langkah-langkah dalam menyusun perencanaan mutu Puskesmas dapat dilakukan
sebagai berikut:
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data kebijakan dan acuan standar perlu dilakukan sebagai dasar bagi
TMP dalam mengidentifikasi standar yang akan diacu oleh Puskemas dalam penerapan
TKM. Beberapa kebijakan yang perlu diacu diantaranya standar akreditasi Puskesmas,
Pedoman organisasi dan Pelayanan di Puskesmas, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
bidang Kesehatan, Perencanaan Strategis Nasional, Provinsi, dan Daerah serta
perencanaan strategis/ rencana 5 (lima) tahunan di Puskesmas. Dari sumber acuan
tersebut Tim melakukan inventarisasi daftar standar yang mencakup nama, deskripsi dan
lingkup, target ideal standar, indikator pemenuhan standar. Proses ini dilakukan sebagai
dasar dalam menetapkan lingkup manajemen mutu dan standar yang diacu. Data kinerja
mutu merupakan data dasar yang menjadi pertimbangan penetapan target disetiap standar
yang diacu dan prioritas program. Apabila Puskesmas telah menjalankan TKM
sebelumnya, maka data kinerja yang dihasilkan dari mekanisme penilaian, dan
pengukuran dapat digunakan untuk perencanaan mutu. Beberapa sumber data berikut
dapat digunakan:
1) Laporan hasil pengukuran indikator mutu
2) Laporan hasil audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen
3) Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
4) Hasil penilaian risiko
5) Hasil evaluasi diri pemenuhan standar yang telah diacu
6) Rekapitulasi complain dan keluhan
7) Hasil dan rekomendasi penjaminan mutu eksternal, diantaranya akreditasi maupun
mekanisme penilaian eksternal lain.
TMP melakukan kompilasi dan analisis terhadap data-data hasil dari laporan sesuai
dengan ketersediaan pada sistem yang berlaku di Puskesmas. Analisis ditujukan untuk
mengidentifikasi kesenjangan/gap terhadap pemenuhan target atau kriteria ideal.
b. Tetapkan Tujuan
Berdasarkan hasil umpan balik, dilakukan pengumpulan data-data kinerja mutu untuk
melihat mana data yang bermasalah. Berdasarkan data tersebut, tahap berikutnya adalah
melakukan brainstorming dalam rangka menetapkan masalah yang akan diprioritaskan
untuk diselesaikan. Penetapan skala prioritas menggunakan metode yang sudah ada
seperti USG (urgency, seriousness, and growth), skala likert dan metode lainnya.
c. Identifikasi akar penyebab masalah.
Untuk memudahkan identifikasi akar masalah, petugas/pemberi pelayanan harus
mencari segala kemungkinan penyebab masalah tersebut, salah satunya dengan
menggunakan diagram fishbone. Melalui diagram fishbone dapat diidentifikasi penyebab
masalah pada aspek sumber daya manusia (Man), teknis atau proses terkait masalah
(Method), bahan, alat yang diperlukan untuk menjalankan proses terkait masalah
(Material), ketersediaan pembiayaan (Money), dan faktor lingkungan fisik, biologis, dan
atau sosial yang mempengaruhi (Environment). Diagram fishbone juga dikenal sebagai
cause and effect diagram.
Oleh karena itu setiap kali mengidentifikasi satu kemungkinan penyebab pada salah
satu aspek, maka dilanjutkan dengan bertanya mengapa kemungkinan tersebut terjadi
secara berulang hingga tidak ada lagi jawaban. Jawaban tersebut tidak harus berasal dari
aspek yang dikaji. Misal pada aspek SDM penyebab pertama yang diduga adalah
kurangnya pelatihan, jawaban mengapa pelatihan kurang tidak harus berasal dari aspek
SDM. Dengan bertanya mengapa maka tim dapat mengidentifikasi akar masalah. Dalam
proses tersebut bisa terdapat penyebab sama pada aspek berbeda.
d. Rencanakan Pemecahan Masalah
Sebelum menyusun rencana pemecahan masalah, lakukan Identifikasi peluang
peningkatan mutu yang dapat dilakukan berdasarkan penyebab dominan untuk
peningkatan pelayanan kesehatan, dengan langkah sebagai berikut:
 Kumpulkan semua bentuk kemungkinan untuk menjadi solusi atas permasalahan yang
ada.
 Cari solusi-solusi yang kreatif, inovatif dan solutif untuk mengetahui solusi pemecahan
masalah yang terbaik.
 Diskusikan dengan tim dengan cara brainstorming, FGD, dan wawancara pegawai.
 Buat matriks untuk semua kemungkinan solusi yang ada, pertimbangkan kelebihan dan
kekurangan dari masing-masing solusi yang ada serta menilai kemungkinan terbesar
untuk dilaksanakan
Langkah selanjutnya adalah merumuskan rencana implementasi solusi, dengan cara:
 Buat rencana yang matang untuk bisa mengeksekusi pelaksanaan uji coba, mulai dari
persiapan budget/anggaran, SDM, hingga teknik atau metode uji coba.
 Pilih orang-orang yang tepat untuk terlibat dalam uji coba, yaitu orang-orang yang
memiliki pemikiran terbuka, mau berubah menjadi lebih baik, dan mau bekerja lebih
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal.
 Buat plan of action yang terdiri dari daftar kegiatan yang akan dilakukan, perkiraan
waktu pelaksanaan, serta nama penanggung jawab dari setiap kegiatan
 Tentukan metode untuk memantau pelaksanaan uji coba, siapa yang akan memantau
dan kapan pelaksanaan pemantauan harus ditentukan di awal dengan jelas. Secara
umum rencana implementasi solusi disebut dengan Plan of Action (PoA).
Sesudah menetapkan lingkup, tujuan dan standar, Puskesmas perlu menetapkan
indikator yang diukur untuk menilai pemenuhan standar mutu. Indikator merupakan ukuran
tidak langsung yang menggambarkan “objek” pengukuran. Dalam konteks standar,
indikator menggambarkan pemenuhan standar. Indikator juga dapat dikelompokkan
menjadi indikator input, proses, output, dan outcome. Target adalah nilai capaian indikator
yang diharapkan dengan mempertimbangkan rujukan dan kemampuan. Tujuan penetapan
indikator adalah:
1) Untuk menilai apakah upaya yang telah dilakukan dapat meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan,
2) Untuk pembelajaran menggunakan praktik terbaik yang diperoleh melalui proses kaji
banding,
3) Memberikan umpan balik kepada fasyankes, dan
4) Kepentingan transparansi publik.
Sebagai contoh untuk menilai pencapaian standar keselamatan pasien, salah satu
indikator yang digunakan adalah Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) yang dapat diukur
misalnya dengan persentase petugas yang melakukan prosedur kebersihan tangan
dengan tepat pada setiap momen kebersihan tangan yang diamati. Pada indikator tersebut
contoh targetnya adalah berapa persen nilai KKT yang diharapkan (>85%) atau mengacu
pada standar ideal (100%). Indikator juga dapat dikelompokkan sesuai dengan sifat dan
level indikator, yaitu indikator yang bersifat wajib (harus diukur karena permintaan regulasi
atau indikator nasional mutu), dan indikator yang ditetapkan sendiri oleh Puskesmas
(dikembangkan oleh Puskesmas baik indikator pada tingkat Puskesmas maupun indikator
pada masing-masing layanan).
Dengan demikian, disamping indikator yang bersifat wajib, Puskesmas juga
menetapkan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas dan Indikator Mutu Prioritas di masing-
masing pelayanan Puskemas. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (MPP) dirumuskan
berdasarkan prioritas masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang akan dilakukan
peningkatan mutu. Penetapan indikator mutu prioritas dilakukan berdasarkan analisis
capaian kinerja mutu yang dilakukan pada tahap persiapan penyusunan Rencana Strategis
Mutu. Hasil analisis menghasilkan daftar kesenjangan/ gap atau indikator yang belum
memenuhi target.
Baik Indikator Mutu Prioritas Puskesmas maupun Indikator di masing-masing
pelayanan, indikator tersebut dapat meliputi indikator mutu Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang (UKPP). Manajemen kemudian dapat melakukan analisis
prioritas dengan menambahkan kriteria yang menjadi pertimbangan misalnya dengan
menggunakan kriteria Urgency, Seriousness and Growth (USG), High Cost, High Volume,
High Risk dan Problem Prone (3H1P) atau kriteria lain. Urgency menggambarkan
seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu yang tersedia dan
seberapa keras tekanan waktu tersebut untuk memecahkan masalah yang menyebabkan
isu tersebut.
Urgency dilihat dari waktu, mendesak atau tidak masalah tersebut diselesaikan.
Seriousness menggambarkan seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan
akibat yang timbul dengan penundaan pemecahan masalah yang menimbulkan isu
tersebut atau akibat yang menimbulkan masalah-masalah lain kalau masalah penyebab
isu tidak dipecahkan. Perlu dimengerti bahwa dalam keadaan yang sama, suatu masalah
yang dapat menimbulkan masalah lain adalah lebih serius bila di bandingkan dengan
suatu masalah lain yang berdiri sendiri. Seriousness dilihat dari dampak masalah tersebut
terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhadap keberhasilan, dan untuk membahayakan
sistem atau tidak. Growth menggambarkan seberapa besar kemungkinan nya isu tersebut
menjadi berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan makin
memburuk kalau dibiarkan.
Indikator Nasional Mutu (INM) Indikator ini adalah indikator yang bersifat mandatori
(wajib) dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas. Indikator Nasional Mutu (INM) di
Puskesmas yang terdiri dari:
1) Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT),
2) Kepatuhan Penggunaan APD (KPA),
3) Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP),
4) Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat (SO)
5) Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar dan
6) Kepuasan Pasien (KP).
2. Pelaksanaan Program Mutu
Pelaksanaan program mutu di tingkat Puskesmas merupakan tanggungjawab
dari Penanggung Jawab Mutu Puskesmas yang didukung oleh TMP. Pelaksanaan
program mutu merupakan langkah implementasi dari perencanaan yang telah disusun
pada tahap Plan dari siklus PDSA. Rencana pelaksanaan ini dituangkan dalam bentuk
dokumen pelaksanaan kegiatan setiap tahun. Dalam langkah ini, tim melaksanakan
rencana yang telah disusun sebelumnya dan memantau proses pelaksanaan proyek uji
coba (skala kecil) dengan langkah berikut:
a. Implementasi pilot project Implementasikan pilot project sesuai dengan Plan of Action
yang telah disusun.
b. Dokumentasikan hasil pilot project
Dokumentasi hasil uji coba sangat penting untuk mengetahui sejauh mana dampak yang
ditimbulkan dari pelaksanaan uji coba. Dampak diukur dari adanya peningkatan mutu atau
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. Dokumentasi juga perlu untuk mengidentifikasi
ada hambatan dalam pelaksanaan uji coba.
c. Mulai Lakukan Analisa Data
Kemudian dari hasil dokumentasi tersebut maka dilakukan analisa data untuk hasil
peningkatan mutu yang mampu dilakukan sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
3. Pemantauan, Pengendalian, dan Penilaian
Mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas sangat dipengaruhi oleh berbagai
komponen dalam sistem yang sangat terkait satu sama lain dan saling mempengaruhi.
Pemantauan mutu di Puskesmas adalah kegiatan mengamati perkembangan pelaksanaan
rencana kegiatan mutu dengan mengumpulkan dan mengkaji data secara periodik dengan
tujuan agar semua data atau informasi yang diperoleh dapat menjadi landasan dalam
mengambil keputusan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya. Proses yang dilakukan
dalam pemantauan mutu adalah:
a. Mengukur dan menilai kinerja mutu layanan
b. Membandingkan kinerja dengan tujuan
c. Melakukan analisis permasalahan
d. Melakukan peningkatan mutu berdasarkan perbedaan antara kinerja dan tujuan.
Pengukuran terhadap data mutu oleh masing-masing penanggungjawab pelayanan
sesuai periode pengukuran yang telah ditetapkan. Selanjutnya berdasarkan hasil
pengukuran maka dilakukan penilaian untuk melihat kinerja mutu di masing-masing
pelayanan. Pengukuran dan penilaian mutu dilakukan berdasarkan indikator mutu yang
telah ditetapkan di masing-masing pelayanan. Dalam tahapan monitoring ini, Penanggung
Jawab Mutu bersama TMP mengkoordinasikan hasil penilaian yang telah dikumpulkan
dengan masing-masing penanggungjawab, yang selanjutnya dianalisis pada tingkat
Puskesmas. Dari hasil analisis, disusun rancangan umpan balik yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing pelayanan. Berdasarkan hasil
penilaian kinerja mutu yang telah diumpanbalikkan, masing-masing pelayanan melakukan
tindaklanjut sesuai siklus peningkatan mutu berkesinambungan, dengan tahapan study
Pada tahap Study ini dilakukan evaluasi terhadap sasaran dan proses serta
melaporkan apa saja hasil yang sudah dicapai. Kita menilai kembali apa yang sudah kita
kerjakan, sudahkah sesuai dengan standar yang ada atau masih ada kekurangan.
Penilaian juga dilakukan dengan memantau dan mengevaluasi proses dan capaian hasil
dibandingkan sasaran. Selain penilaian, pada tahapan study juga dilakukan analisis hasil
temuan selama tahap pelaksanaan proyek peningkatan mutu untuk mengetahui apakah
masalah yang ada telah hilang atau berkurang sehingga menunjukkan proyek peningkatan
mutu benar-benar efektif dan efisien. Proses studi dapat dilakukan dengan survei dan
observasi. Tahap Study dilakukan dengan langkah-langkah berikut.
1) Menyelesaikan Analisa data
Berdasarkan hasil yang diperoleh maka dilakukan Analisa untuk mengetahui dampak
keberhasilan dari uji coba yang dilakukan terhadap target serta sasaran yang ditetapkan.
2) Bandingkan/ Evaluasi hasil
Untuk memahami dampak internal dan eksternal pelaksanaan uji coba dapat dilakukan
dengan evaluasi berupa diskusi kelompok (Focus Group Discussion, FGD) dan survei
untuk mengetahui persepsi pasien. Verifikasi kegiatan uji coba dengan menilai proses dan
outcome yang ada sesuai dengan indikator yang ditentukan di awal.
3) Buat kesimpulan
Ada tiga kemungkinan dari hasil uji coba yang dilakukan, yaitu:
 Hasil uji coba berjalan dengan baik di Puskesmas sehingga bisa terus dilakukan
sebagai langkah awal menuju perubahan
 Hasil uji coba cukup menjanjikan, tetapi harus menemukan metode perubahan terbaik
di Puskesmas
 Hasil uji coba gagal, maka Puskesmas harus melakukan analisis ulang untuk
menemukan solusi masalah yang ada
 Untuk memastikan pelaksanaan pilot project, maka dapat dilakukan pemantauan
melalui kegiatan audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen. Output dari
pelaksanaan audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen diharapkan dapat
memberikan masukan kepada TMP untuk perbaikkan dan kelancaran pelaksanaan pilot
project program mutu Puskesmas.
4. Audit Internal
Audit internal merupakan mekanisme evaluasi internal untuk menilai kepatuhan
pada standar sesuai dengan indikator yang disepakati dan ditetapkan. Standar yang
dimaksud mengacu pada standar yang telah ditetapkan Puskesmas dalam perencanaan
mutu. Disamping standar mutu, mekanisme audit juga dilakukan untuk melihat kepatuhan
implementasi mekanisme penjaminan mutu. Mekanisme audit dapat dilakukan dengan
menggunakan pendekatan peer review, artinya auditor berasal dari pengelola Puskesmas
yang melakukan audit pada unit lain (bukan unit yang bersangkutan). Dengan pendekatan
ini audit akan menjadi proses pembelajaran bersama. Mekanisme audit internal dilakukan
dengan mengacu Pedoman Audit Internal Kementerian Kesehatan.
Untuk dapat melakukan mekanisme audit, Puskesmas harus memiliki auditor
internal sehingga perlu dilakukan pelatihan auditor internal oleh Puskesmas. Pelatihan
tersebut dapat dilakukan bekerjasama dengan institusi yang kompeten dan dilakukan
berkala. Calon auditor disarankan memiliki kualifikasi: Merupakan seorang tenaga
kesehatan dengan minimal pendidikan Diploma 3 dan berpengalaman bekerja minimal 2
(dua) tahun di Puskesmas.
Langkah melakukan audit internal terdiri dari persiapan yang meliputi: penetapan
lingkup, pembuatan borang (diseminasi lingkup dan borang, persiapan auditee (unit yang
diaudit). Pelaksanaan audit dilakukan dengan menyepakati jadwal dan auditor,
pelaksanaan audit, laporan, analisis dan tindak lanjut hasil audit. Lingkup audit dapat dipilih
sesuai dengan prioritas standar dari hasil monitoring atau bisa juga dalam rangka
persiapan akreditasi, sehingga dapat menggunakan instrument self-assessment sebagai
borang audit. Lingkup audit juga dapat bersifat menyeluruh misalnya: evaluasi tindak lanjut
audit, pemenuhan standar mutu terkait pada unit, pencapaian kinerja unit, dan hasil survei
kepuasan. Hasil audit dilaporkan pada kepala Puskesmas dengan tembusan kepada
auditee/unit yang diaudit, dan arsip pada PJM Puskesmas.
Berdasarkan hasil audit, unit (auditee) melakukan analisis permasalahan dan
rencana tindak lanjut yang dituliskan dalam borang tindak lanjut hasil audit untuk
dilaporkan pada PJM Puskesmas. Untuk melihat keterlaksanaan tindak lanjut, Puskesmas
dapat menyelenggarakan mekanisme audit terhadap pelaksanaan tindak lanjut sesuai
dengan jangka waktu yang ditetapkan (3-6 bulan). Pada audit berikutnya verifikasi tindak
lanjut temuan lama (audit sebelumnya) akan selalu menjadi salah satu lingkup wajib audit.
Tindak lanjut audit dapat bersifat koreksi, dan tindakan pencegahan berdasarkan
akar masalah yang diidentifikasi. Oleh karena itu siklus audit bagi unit merupakan
masukan hasil studi (S) yang ditindaklanjuti dengan analisis akar masalah (Act) sebagai
dasar dalam menyusun rencana peningkatan mutu secara berkesinambungan (P) yang
kemudian diimplementasikan (D) dan selanjutnya kembali ke siklus di monitor (S).
5. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) merupakan mekanisme pengendalian untuk
memastikan keterlaksanaan perencanaan dan TKM berdasarkan hasil monitoring dan
evaluasi. Pertemuan ini dilaksanakan secara periodik untuk meninjau kinerja TKM dan
kinerja pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas dengan maksud untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas dari TKM dan sistem
pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan. Pelaksanaan PTM minimal dilakukan dua kali
dalam setahun. Masukan dalam tinjauan manajemen adalah hasil monitoring dan evaluasi
yang dilakukan Puskesmas. Sebagai contoh adalah hasil penilaian dan pengukuran, hasil
audit, capaian kinerja, perkembangan tindak lanjut PTM sebelumnya, dan hasil penilaian
eksternal seperti hasil penilaian dan rekomendasi akreditasi. PJM Puskesmas
bertanggungjawab dalam menyiapkan masukan dan analisis data masukan yang akan
dibahas saat pertemuan tinjauan manajemen.
Analisis data meliputi kesenjangan dan daftar kesenjangan (permasalahan),
pengelompokan (kluster) dan prioritas masalah, analisis akar masalah yang menjadi
prioritas, serta usulan tindak lanjut baik tindakan koreksi maupun pencegahan. Tindakan
koreksi merupakan tindakan perbaikan langsung atas masalah dan dampak masalah yang
ditemukan dan bersifat dapat dilakukan dalam jangka pendek. Tindakan pencegahan
dirancang berdasarkan analisis akar masalah dan biasanya memerlukan jangka waktu
penyelesaian yang lebih panjang. Dengan tindakan pencegahan ini diharapkan masalah
sama dengan penyebab yang sama tidak akan terulang lagi.
Pelaksanaan PTM dipimpin oleh PJM Puskesmas dihadiri oleh Kepala Puskemas,
TMP dan seluruh penanggungjawab Program dan Kegiatan terkait. Dalam pelaksanaan
PTM, PJM Puskesmas menyampaikan masukan dan hasil analisis. Sesuai dengan
besaran (jumlah) permasalahan, dapat dilakukan diskusi kelompok untuk membahas hasil
analisis TMP. Hasil diskusi kelompok kemudian dipresentasikan dan dibahas. Berdasarkan
hasil bahasan bersama, Kepala Puskesmas menetapkan tindak lanjut yang disepakati.
Rencana tindak lanjut ini akan menjadi dasar peningkatan mutu secara
berkesinambungan. Manajemen Puskesmas dapat mengintegrasikan pelaksanaan PTM
dengan mekanisme pertemuan organisasi yang ada misal Evaluasi Semester dan
Tahunan atau Mini Loka dengan menambahkan agenda PTM pada pertemuan tersebut.
Berdasarkan hasil PTM, TMP menyusun dokumen laporan Pertemuan Tinjauan
Manajemen. Isi laporan mencakup latar belakang, tujuan, lingkup, hasil (data) unsur
masukan, analisis, rencana tindak lanjut. Format rencana tindak lanjut perlu mencakup
daftar kesenjangan, akar masalah, tindak lanjut, penanggungjawab, indikator, target,
waktu, dan sumber pembiayaan. Laporan tinjauan manajemen disahkan oleh Kepala
Puskesmas, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan. Sebagai umpan balik, laporan PTM
dikirimkan kepada semua unit terkait untuk diimplementasikan rencana tindak lanjut sesuai
dengan kewenangan yang disepakati. Proses ini menjadi dasar dalam peningkatan mutu
secara berkesinambungan.
6. Peningkatan Mutu
Pada tahapan ini dilakukan tindak lanjut sesuai kesimpulan hasil studi (S) dari siklus
PDSA, dengan menyusun kembali perencanaan (Plan) sehingga siklus berkesinambungan
terlaksana. Apabila hasil uji upaya peningkatan masih menemukan kelemahan-kelemahan,
maka susun rencana peningkatan untuk dilaksanakan selanjutnya (Plan to Act) guna
menghilangkan kelemahan yang ditemukan. Jika gagal, maka cari solusi lain, namun jika
berhasil, dilakukan rutinitas sehingga menjadi standarisasi hasil perbaikan. Berikut adalah
tahapan standarisasi perbaikkan:
a. Gambarkan proses baru (solusi yang sudah teruji) dalam flowchart yang jelas dan
mudah dipahami
b. Diskusikan dengan orang-orang yang terlibat dalam proses standarisasi untuk
mempertimbangkan bagian lain yang mungkin akan mendapat dampak positif dari
perubahan yang akan dilakukan
c. Modifikasi standar, prosedur, kebijakan, target, untuk menggambarkan proses
perubahan
d. Diskusikan dengan semua pegawai Puskesmas tentang rencana perubahan
e. Berikan penjelasan dan pelatihan kepada pegawai sesuai kebutuhan untuk melakukan
perubahan di Puskesmas
f. Bangun rencana untuk mendukung orang-orang agar mau berubah, mulai dari fasilitas
dan lingkungan kerja di Puskesmas.
g. Dokumentasikan setiap tahap proses perubahan sehingga dapat dijadikan pembelajaran
untuk pelayanan lainnya di Puskesmas.
Apabila pilot project belum berhasil maka langkah selanjutnya adalah menyusun
rencana perubahan pada siklus peningkatan mutu berikutnya. Untuk memudahkan
gambaran pelaksanaan PDSA, dapat dituangkan dalam format PDSA yang diadaptasi dari
model peningkatan mutu oleh Nolan seperti contoh pada tabel berikut.
 BAB V
LOGISTIK

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2019, peralatan minimal yang ada di puskesmas untuk menunjang kegiatan adalah
sebagai berikut serta ketersediannya di Puskesmas Rampal Celaket :

No Jenis Jumlah Ketersediaan Keterangan

Ruang pemeriksaan umum
1. Buku isihara tes 2 buah ada baik
2. Refraksi kit 1 set ada Tidak baik
3. Lup 1 buah ada Baik
4. Opthalmoscope + Otoscope 1 set ada Baik
5. Snelen chart 1 buah ada Baik
6. Tonometer 0 Tidak ada -
7. Corong telinga 1 set ada Tidak baik
8. Headlamp 1 buah ada Tidak baik
9. Garputala 512 Hz 1 buah ada Baik
10. Tensimeter otomatis dewasa 2 buah ada Baik
11. Kaca laring 1 buah ada Tidak baik
12. Palu reflex 1 buah ada Baik
13. Spekulum hidung 1 buah ada Baik
14. Stetoskop dewasa 2 buah ada Baik
15. Tongue spaltel besi 1 buah ada Baik
16. Tongue spaltel disposabel 1 kotak ada Baik
17. Tempat tidur pemeriksaan 1buah ada Baik
18. Termometer gun 2 buah ada Baik
19. Timbangan berat badan dewasa+ 1 buah ada Baik
alat ukur tinggi badan
20. Alat pengukur saturasi oksigen 1 buah ada Tidak baik
21. Alkohol ada Baik
22. Kapas steril Ada Baik
23. Kassa steril Ada Baik
24. Kassa gulung Ada Baik
25. Masker medis Ada Baik
26. Povidone Iodine Ada Baik
27. Sabun tangan antiseptik Ada Baik
28. Sarung tangan steril Tidak ada -
29. Sarung tangan non steril ada baik
30. Penlight 2 buah ada Baik
31. Emesis basin 1 buah ada Baik
32. Meja instrumen 1 buah ada Baik
33. Tempat sampah wadah tertutup 3 buah ada Baik
infeksius dan non infeksius
34. Safety box 1 buah ada Baik
35. Lampu sorot 1 buah ada Tidak baik
36. Lemari 1 buah ada Baik
37. Meja 2 buah ada Baik
38. Kursi kerja 2 buah ada Tidak baik
39. Kursi pasien 3 buah ada Baik
40. Surat keterangan sakit ada Baik
41. Surat keterangan sehat ada Baik
42. Resep internal ada Baik
43. Resep eksternal ada Baik
44. Formulir pengantar laboratorium ada Baik
45. Formulir informed consent ada Baik
(persetujuan dan penolakan)
46. Buku register pelayanan ada Baik
47. Alat tulis ada Baik
Ruang tindakan
1. Tensimeter mobile 1 buah ada baik
2. Standar infus ada Baik
3. Tabung oksigen besar+ regulator 2 buah ada Baik
4. Tabung oksigen kecil+regulator 3 buah Ada baik
5. Stetoskop 1 buah ada Baik
6. termometer 0 Tidak ada -
7. Tempat tidur pasien 2 buah ada Baik
8. Infus set dewasa 2 buah Ada -
9. Kantong urin 2 buah Tidak ada
10. Kateter folley dewasa 1 buah Tidak ada
11. Kateter intravena 2 buah ada Baik
12. Sarung tangan non steril ada
13. Sarung tangan steril ada
14. Disposable syringe ada
15. Apron ada
16. Safety box ada
17. Wadah sampah infeksius non ada
infeksius
18. Emergency kit ada
19. Troley instrumen ada
20. Kassa steril ada
21. Kassa non steril ada
22. Waskom bengkok ada
23. Sabun cuci tangan ada
24. Masker medis ada
25. EKG+kertas EKG ada
26. Sepatu boot ada
27. Google ada
28. Ambubag dewasa ada
29. Ambubag anak ada
30. Alat nebulizer+ masker nebul ada
dewasa dan anak
31. Pulse oxymeter
32. Masker oksigen anak dan dewasa ada
33. Benang chromic catgut ada
34. Benang silk ada
35. Hecting needle Ada
36. Povidone iodine ada
37. Pehacaine / lidocaine ada
38. Elastic verban ada
39. Gel ada
40. Bak instrumen ada
41. Mitella ada
42. Meja ada
43. Kursi kerja ada
44. Kursi pasien ada
45. Kertas resep ada
46. Formulir rujukan ada
47. Informed consent ada
48. Lampu sorot ada
49. Hecting set ada
Ruang KIA, KB, dan imunisasi ada
1. Tensimeter otomatis dewasa ada
2. Stetoskop anak ada
3. Alat ukur LILA ada
4. Acute respiratory infection timer ada
5. Stetoskop dewasa ada
6. Doppler
7. Hecting set ada
8. Tempat tidur pemeriksaan ada
9. Termometer gun ada
10. Timbangan berat badan dewasa+ Ada
alat ukur tinggi badan
11. Alat pengukur saturasi oksigen ada
12. Alkohol ada
13. Kapas steril ada
14. Kassa steril ada
15. Kassa gulung ada
16. Masker medis ada
17. Povidone Iodine ada
18. Sabun tangan antiseptik ada
19. Sarung tangan steril ada
20. Sarung tangan non steril ada
21. Penlight ada
22. Emesis basin ada
23. Meja instrumen ada
24. Tempat sampah wadah tertutup ada
infeksius dan non infeksius
25. Safety box ada
26. Lampu sorot ada
27. Lemari ada
28. Meja ada
29. Kursi kerja ada
30. Kursi pasien ada
31. Alat ukur panjang badan
32. Timbangan bayi ada
33. Resep internal ada
34. Tensi anak ada
35. Formulir pengantar laboratorium Ada
36. Formulir informed consent ada
(persetujuan dan penolakan)
37. Buku register pelayanan ada
38. Alat tulis ada
39. Set implan ada
40. Vaccine carrier/ coolbox ada
41. Vaccine refrigerator ada
42. Alat pemantau suhu ada
43. Coolpack ada
44. Set tumbuh kembang anak ada
45. Pulse oxymeter ada
46. Benang chromic catgut ada
47. Benang silk ada
48. Hecting needle ada
49. Povidone iodine ada
50. Pehacaine / lidocaine ada
51. Elastic verban ada
52. Gel ada
53. Bak instrumen ada
54. Meja ada
55. Kursi kerja ada
56. Kursi pasien
57. Kertas resep ada
58. Formulir rujukan ada
59. Informed consent ada
60. Lampu sorot Ada
61. Hecting set ada
Ruang kesehatan gigi dan mulut
1. Alat suntik intra ligamen 1 buah ada baik
2. Bein lurus 3 set ada baik
3. Cryer 6 buah ada Baik
4. Mata bor
5. Mata bor kontra angle hand piece
6. Handpiece straight
7. Ekskavator besar dan kecil 20 buah ada Baik
8. Gunting operasi gusi 1 buah Ada Baik
9. Kaca mulut 44 buah ada Baik
10. Jarum exterpasi 1 set ada Baik
11. Jarum k file 1 set ada Baik
12. Light curing 1 buah ada Baik
13. Ultrasound scaller 1 buah ada Baik
14. Dental unit lengkap 1 unit ada Baik
15. Dental unit khusus scaller 1 unit ada Baik
16. Pinset 27 buah ada Baik
17. Sonde lengkung 25 buah ada Baik
18. Sonde lurus 2 buah ada Baik
19. Set tang pencabutan dewasa 25 buah ada Baik
20. set tang pencabutan anak 10 buah ada Baik
21. Spatula semen 3 buah ada Baik
22. Spatula semen ionomer 2 buah ada Baik
23. Pehacaine ada Baik
24. Betadine solution ada Baik
25. Klorin desinfektan ada Baik
26. Sabun cuci tangan ada Baik
27. Handscoon non steril ada Baik
28. Alkohol ada Baik
29. Kapas ada Baik
30. Masker medis ada Baik
31. Kassa ada Baik
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN PROGRAM

Program mutu di puskesmas menjamin mutu dan melindungi sumber daya

manusia puskesmas, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat di
sekitar lingkungan puskesmas. Keselamatan sasaran program memiliki 3 (tiga) tujuan
dalam pelaksanaannya berdasarkan Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja. 3 (tiga) tujuan utama penerapan K3 berdasarkan Undang-Undang No
1 Tahun 1970 tersebut antara lain :
1. Melindungi dan menjamin keselamatan setiap tenaga kerja dan orang lain di tempat
kerja 
2. Menjamin setiap sumber produksi dapat digunakan secara aman dan efisien
3. Meningkatkan kesejahteraan dan produktivitas Nasional.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

1. Petugas yang memberikan pelayanan dan kontak langsung kepada pasien

a. Menggunakan APD sesuai standar dalam memberikan pelayanan
b. Petugas yang telah dilatih mengenai cara penggunaan dan pelepasan APD yang
baik beserta pilihan jenis APD yang digunakan
c. Petugas mendapat pelatihan Basic Life Support
d. Membiasakan cuci tangan dalam 5 momen
e. Menggunakan kursi dan meja yang ergonomis
f. Memastikan tempat bekerja bersih, senantiasa terpapar sinar matahari langsung
dan memiliki sirkulasi yang baik
g. Menjaga kesehatan mental dan fisik dengan melakukan relaksasi di tempat kerja
masing, dapat berupa senam ice breaking maupun streching dan memandang jauh
tanpa akomodasi
h. Selalu menerapkan prosedur yang tepat dalam penanganan pasien
2. Petugas yang melakukan pelayanan administrasi
a. Menggunakan masker medis, dan APD sesuai indikasi
b. Membiasakan cuci tangan dalam 5 momen
c. Menggunakan kursi dan meja yang ergonomis
d. Memastikan tempat bekerja bersih, senantiasa terpapar sinar matahari langsung
dan memiliki sirkulasi yang baik
e. Menjaga kesehatan mental dan fisik dengan melakukan relaksasi di tempat kerja
masing, dapat berupa senam ice breaking maupun streching dan memandang jauh
tanpa akomodasi
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. MONITORING
Monitoring pelaksanaan kegiatan mutu di Puskesmas Rampal Celaket dilakukan
secara internal dan eksternal dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas dilaksanakan
setiap hari dan monitoring eksternal yang dilakukan Dinas Kesehatan.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan yang baik dibutuhkan untuk TKM, karena hasil dari pencatatan
tersebut dapat digunakan untuk upaya pengembangan dan pengambilan kebijakan.
Pencatatan baik elektronik mapun manual harus dilakukan secara benar dan lengkap yang
selanjutnya akan dilaporkan secara periodik secara berjenjang.
1. Pencatatan Mutu
Pencatatan adalah serangkaian kegiatan untuk mendokumentasikan hasil
pengamatan, pengukuran, dan/ atau penghitungan pada setiap langkah upaya
kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas (Permenkes No. 31 Tahun 2019 Tentang
Sistem Informasi Puskesmas). Sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2019 disebutkan bahwa setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan
jaringannya wajib melakukan pencatatan kegiatan yang dilaksanakan.
Tujuan dilakukan pencatatan adalah agar tercatatnya semua data hasil kegiatan
kinerja dan mutu Puskesmas sesuai kebutuhan Pukesmas secara benar, lengkap,
teratur dan berkesinambungan. Pencatatan yang dilakukan adalah pencatatan hasil
kegiatan dengan memperhitungkan cakupan kegiatan yang diperhitungkan dalam
periode waktu yang telah ditetapkan contohnya adalah pencatatan hasil pengukuran
indikator mutu prioritas Puskesmas.
2. Pelaporan Mutu
Pelaporan adalah penyampaian data terpilah dari hasil pencatatan kepada pihak
terkait sesuai dengan tujuan dan kebutuhan yang telah ditentukan. Puskesmas perlu
menyusun laporan sebagai salah satu bentuk upaya untuk melakukan peningkatan
mutu yang ada di Puskesmas, dan sesuai dengan amanat Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas bahwa kepala
Puskesmas harus menyampaikan laporan kegiatan Puskesmas secara berkala kepada
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
Hasil dari pencatatan tersebut kemudian dilaporkan sesuai dengan periode waktu
yang ditetapkan contohnya adalah pelaporan indikator mutu yang dilakukan setiap
bulan, triwulanan dan tahunan.
 Mekanisme dan Alur Pelaporan Pelaporan di Puskesmas di bagi menjadi dua yaitu
pelaporan internal dan pelaporan eksternal.
a. Pelaporan internal yaitu pelaporan yang dilakukan oleh PJM Puskesmas tentang
capaian kinerja dan mutu kepada Kepala Puskesmas secara periodik.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan tentang kinerja dan mutu Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota secara periodik.
Berdasarkan laporan yang diterima, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik terkait capaian program mutu yang
sudah dilakukan di Puskesmas sebagai masukan upaya peningkatan mutu di
Puskesmas, dan sesuai dengan amanah Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31
Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas bahwa Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota wajib membuat dan menginformasikan umpan balik terhadap laporan
kegiatan Puskesmas dan jaringannya.
Umpan balik yang diberikan oleh Dinas Kesehatan Daerah memuat keterangan
paling sedikit mengenai:
1) Jenis laporan
2) Kelengkapan isi laporan
3) Ketepatan waktu penyampaian laporan
4) Hasil validasi isi laporan
5) Rekomendasi Selanjutnya Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
menyampaikan laporan capaian kinerja dan mutu yang dicapai Puskesmas berupa
rekapitulasi laporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Provinsi sebagai bahan masukan
bagi Dinas Kesehatan Daerah Provinsi dalam merumuskan kebijakan dan memetakan
upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh masing-masing Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.
Pelaporan mutu dilakukan secara berjenjang sebagai upaya peningkatan mutu di
setiap level secara berkesinambungan. Pelaporan mutu dilakukan secara periodik
sesuai dengan format yang sudah ditetapkan. Pelaporan mutu ini digunakan sebagai
masukan terkait upaya peningkatan kinerja dan mutu di Puskesmas untuk dapat
dijadikan sebagai evaluasi keberhasilan program mutu. Hasil pelaporan tersebut
digunakan untuk merumuskan kebijakan dan melakukan intervensi-intervensi perbaikan
agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas bisa terjaga secara berkesinambungan.
Pelaporan dilakukan setiap bulan dan setiap semester
 BAB IX
PENUTUP

Dengan adanya pedoman mutu di Puskesmas Rampal Celaket ini dapat

membantu memahami tata kelola mutu di Puskesmas Rampal Celaket dan dapat
melakukan upaya antisipasi terhadap akibat dari ditimbulkan, tercapai budaya sehat dalam
bekerja.
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Kemenkes. 2021. Pedoman Tata
Kelola Mutu di Puskesmas. Jakarta. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat